De broosheid van de ouderdom

Geneeskunde Voor wie niet dood gaat aan hartziekte, aan kanker, of dementie, doemt broosheid op als ouderdomsziekte. Wat is het?

An elderly woman sits near the Tejo River in Lisbon on October 17, 2011. Today, Portugual's Minister of Finance Vitor Gaspar will deliver the state budget wich contains new austerity mesures. Sign reads "wedding gowns from 150 to 495 euros" AFP PHOTO/ PATRICIA DE MELO MOREIRA AFP

Sommige tachtigers springen nog op de fiets om boodschappen te doen, andere weren zich kranig op de bridgeclub. Maar er zijn ook mensen van in de zeventig die nauwelijks in staat zijn om een wandelingetje te maken, of een trap op te lopen. Ze zijn wat de ouderengeneeskunde frail noemt: broos, fragiel. Er hoeft maar weinig te gebeuren of ze worden ziek, raken in de war, worden afhankelijk van zorg of komen te overlijden. Een griepje kan genoeg zijn. Het was hun tien jaar eerder zeker niet overkomen.

Broosheid is een groeiend probleem. Niet alleen voor ouderen, ook voor artsen, want er komen patiënten langs die willen dat hun broosheid geneest. Of in ieder geval wordt vertraagd. Helaas is het begrip ‘frail’ zelf ook nogal fragiel, zei de Leidse hoogleraar ouderengeneeskunde Rudi Westendorp op een internationaal symposium over fraile ouderen, vorige maand in Groningen. Wenkbrauwen werden daar niet over gefronst; de insiders weten het.

Gevoelsmatig weet iedereen wat ‘broos’ is, maar de definitie is onscherp, de wetenschappelijke onderbouwing is vaag. Er zijn tests, maar die kunnen bij één en dezelfde oudere verschillende uitkomsten geven. Uiteindelijk beslist het timmermansoog van de arts.

Het gaat om belangrijke vragen: welke zorg is er nodig? Is een operatie nog zinvol? Kan de patiënt die aan? Welke medicijnen kan hij nog wel of moet hij zeker niet meer slikken?

Frailty is in de eerste plaats een kwestie van ouderdom. Naarmate mensen ouder worden, steken allerlei verouderingsverschijnselen de kop op. In wezen zijn dat basale biologische processen. Die beginnen al vroeg, pakweg als mensen dertig, veertig jaar oud zijn; het duurt tientallen jaren voor ze aan het licht komen. Bij de een gebeurt dat eerder dan bij de ander. Erfelijke factoren spelen een rol, maar ook leef- en eetgewoonten, stress en schadelijke stoffen.

Veroudering voltrekt zich op vele fronten. Zo kunnen er kopieerfouten in het DNA ontstaan als cellen delen. Er zijn weliswaar reparatie-enzymen, maar die laten steekjes vallen. Bij verdere celdelingen worden die foutjes doorgegeven en komen er nieuwe bij. In de ergste gevallen ontstaat zo een kankercel, maar een cel kan er ook ‘kreupel’ door worden. Al zijn nakomelingen werken dan ook minder goed.

Binnen zulke cellen ontstaan afwijkingen, bijvoorbeeld doordat eiwitketens verkeerd worden gevouwen en niet meer, of onvoldoende, worden opgeruimd. Daarnaast gaan het immuunsysteem en de mitochondriën, de energiecentrales van de cel, geleidelijk minder goed werken. De weerstand tegen infecties neemt af en cellen kunnen minder energie produceren, energie die ook nodig is voor allerlei herstelprocessen.

Een ander verouderingsproces is dat veel cellen in de loop van de tijd het vermogen verliezen om te delen, onder meer doordat de telomeren (de uiteinden van de chromosomen) tijdens iedere celdeling iets korter worden. Cellen met te korte telomeren delen niet meer. Veel van die niet-delende cellen gaan niet dood, maar blijven in een soort sluimertoestand, senescentie genaamd, in weefsels achter. Meestal doen zulke cellen gewoon hun werk, maar vaak scheiden ze ook stoffen af die schadelijk zijn voor hun onmiddellijke omgeving.

Senescentie, eiwitophopingen en verminderde afweer staan ook aan de basis van aparte, bekende ziekten die vooral ouderen treffen. Senescente cellen spelen een rol bij staar en spierzwakte. Alzheimer, Parkinson en Huntington ontstaan als verkeerd gevouwen eiwitten in de hersenen samenklonteren. En een verzwakt afweersysteem maakt niet alleen kwetsbaarder voor infecties, maar bevordert ook kwalen als reuma, diabetes en hart- en vaatziekten.

Onderzoek van het RIVM laat zien dat bijna 40 procent van de 55-plussers een chronische ziekte onder de leden heeft en ongeveer tweederde daarvan meer dan één. Hoge bloeddruk bijvoorbeeld, of diabetes, atherosclerose, hartfalen en artritis, en ook depressie en angststoornissen.

Als al die verouderingsprocessen ook in een verzwakking van de ‘constitutie’ resulteren, dan doemt haast onvermijdelijk de diagnose frail op.

Een typisch voorbeeld is dat van een vrouw van 88 jaar. Ze komt bij de dokter vanwege een zere pols na een val. Ze vertelt dat ze de afgelopen drie maanden al drie keer is gevallen. Hoe dat komt, weet ze niet zo goed. Misschien heeft het te maken met de pijn in haar knie, waardoor ze moeilijk loopt en ook moeite heeft om uit haar stoel op te staan. Daarom gaat ze ook niet meer zo vaak naar de activiteiten in het verzorgingshuis waar ze woont. Jammer, want dat is meestal wel gezellig, zegt ze. Verder heeft ze geen lichamelijke klachten. Hoewel, ze valt de laatste tijd wel flink af.

Vrijwel elke geriater zal deze vrouw frail vinden. Maar hoe weten ze dat? Meten, zou je zeggen. Het meest gebruikte en eenvoudigste meetinstrument is begin deze eeuw ontwikkeld door Linda Fried in de Verenigde Staten. Zij beoordeelt vijf kenmerken: onbedoeld gewichtsverlies, verminderde loopsnelheid, vermoeidheid, verminderd energieverbruik en geringe handknijpkracht. Frail is iemand die aan drie van de vijf criteria voldoet. Naast deze test zijn er vele andere, die soms ook psychosociale factoren meten, zoals de Groningen Frailty Indicator van geriater Jos Slaets. Meten die hetzelfde? LUMC-ouderenhoogleraar Rudi Westendorp vergeleek vier veel gebruikte meetinstrumenten. Van een groep ouderen die volgens minstens één van de tests frail was, was slechts 20 procent dat volgens alle vier de tests. Er is dus nog een flink definitieprobleem.

Intussen klinkt fragiliteit als een aandoening waar je niet meer van af komt. Toch is dat niet helemaal zo. Veel ouderen lijden bijvoorbeeld zonder het te weten aan diabetes type 2, vroeger ouderdomsdiabetes geheten. Wanneer die goed behandeld wordt, kan de algehele conditie flink vooruit gaan. En er zijn ook algemenere interventies. Bewegen is een van de belangrijkste. Voorlopige resultaten van een groot Amerikaans onderzoek (de LIFE-studie) laten zien dat een kwartiertje per dag loop- en balansoefeningen, krachttraining en stretching volstaat om kracht en uithoudingsvermogen meetbaar te verbeteren. Het herstel is niet alleen fysiek, maar ook goed voor het cognitieve functioneren.

Onderzoek naar gerichte therapieën tegen frailty komt aarzelend op gang. Er zijn medicijnen in ontwikkeling die te korte telomeren weer verlengen, maar het nadeel daarvan is dat ze ook kankergroei kunnen bevorderen (Nature, 28 november 2010). Een toevallige vondst is dat het afweeronderdrukkende medicijn rapamycine het leven van muizen met tien procent verlengt (Nature, 9 juli 2009). De Britse krant The Daily Telegraph had hiervoor de kop ‘Miracle Medicine’ gereserveerd, maar dat is voorbarig, want rapamycine maakt de gebruiker wel weer erg kwetsbaar voor infecties. Wellicht zijn er varianten op rapamycine te vinden die wel de veroudering stoppen, maar niet de afweer onderdrukken: het is een onderzoekslijn.

Het grote nieuws op therapiegebied is dat het bij oude muizen is gelukt om senescente cellen op te ruimen. Onderzoekers van de Mayo Clinic in de VS en het Universitair Medisch Centrum Groningen zagen dat bij jonge muizen daardoor ouderdomsverschijnselen pas veel later optraden. Bij oudere verlichtte de methode de symptomen ervan (Nature, 3 november online ).

Om die cellen weg te krijgen zijn de muizen genetisch gemanipuleerd. De methode is nog onbruikbaar bij mensen, maar toont tenminste aan dat het ruimen van senescente cellen – één waarschijnlijke oorzaak van frailty – inderdaad veroudering remt.

    • Huup Dassen