Welkom in de proeftuin van de betaalbare zorg

Devi Shetty ontketent een omwenteling in de gezondheidszorg in India. Hoe groter het ziekenhuis, des te lager de kosten en des te beter de kwaliteit, is zijn devies. Daar kan Nederland wat van leren, vindt hij.

In de entreehal van de Narayana Hrudayalaya hartkliniek in Bangalore staat een fraai gestileerd beeld van de god Vishnu, de ‘Schepper’. Honderden patiënten en hun familieleden wachten geduldig hun beurt af. Nergens slingert ook maar een snippertje papier op de grond. Op het gazon bidden moslims voor een witte moskee.

Deze ‘Tempel van het Hart’ is het paradepaardje van de Indiase hartchirurg Devi Shetty (57). Met meer dan vijftienduizend operaties op zijn naam is Shetty een van de productiefste hartspecialisten ter wereld. Maar dat is niet de enige reden waarom hij in India wordt bewonderd als baanbrekend hervormer.

Shetty is een man met een missie. „India wordt het eerste land ter wereld waar toegang tot gezondheidszorg is losgekoppeld van de vraag hoe rijk je bent”, zegt hij in zijn ruime werkkamer op de eerste verdieping van zijn hartkliniek. „Hoewel er miljoenen en miljoenen mensen in krottenwijken wonen, zal India bewijzen dat iedereen die ziek wordt, op waardige wijze eersteklas gezondheidszorg kan krijgen.”

Het is niet moeilijk om somber te worden over de Indiase gezondheidszorg. Dankzij de opkomende middenklasse en het medisch toerisme groeit de Indiase gezondheidsindustrie razendsnel. Gerenommeerde particuliere ziekenhuizen in India doen niet onder voor westerse, maar zijn veel goedkoper.

Wie in India is aangewezen op de overheidshulp, is evenwel slecht af. De regering spendeert een procent van het bruto nationaal product aan gezondheidszorg, een van de laagste cijfers in de wereld. Meer dan 300 miljoen mensen, een kwart van de totale bevolking, leeft onder de armoedegrens. Zij hebben nauwelijks toegang tot gekwalificeerde artsen en goed uitgeruste ziekenhuizen.

Zal die tweedeling verdwijnen? Het lijkt grootspraak. Maar Shetty wordt serieus genomen. Toen de voorzitter van de Medical Council of India vorig jaar werd opgepakt wegens fraude, moest Shetty daar puin ruimen. „Je hebt toegewijde mensen nodig en Shetty is zo’n man”, zegt K.K. Aggrawal, oud-voorzitter van de Delhi Medical Association.

Shetty in Bangalore, de stad die wereldfaam geniet door zijn toonaangevende IT-bedrijven, is een filantroop en een gewiekst ondernemer tegelijkertijd. Nadat hij zijn specialisatie afrondde aan Child’s Hospital in Londen, was hij begin jaren negentig de lijfarts van moeder Teresa in Calcutta. Die leerde hem dat een dienende hand vele malen „gewijder” is dan biddende lippen. Die les is hij niet vergeten. Hij zal nooit iemand wegsturen die bij zijn kliniek aanklopt voor medische hulp, hoe arm ook, zegt hij.

Maar liefdadigheid is niet de pijler waarop Shetty zijn businessmodel heeft gebaseerd. De afgelopen jaren heeft hij een ziekenhuisketen opgebouwd met in totaal 12.000 werknemers en een omzet van zo’n 100 miljoen euro. Zijn Narayana Hrudayalaya hartkliniek met duizend bedden is een van de grootste hartklinieken ter wereld, met een aparte afdeling van 75 bedden voor kinderen.

Op dezelfde campus in Bangalore staat ook een groot kankerziekenhuis (1.400 bedden), een oogkliniek, een instituut voor orgaantransplantatie en een gemeenschappelijk laboratorium annex bloedbank. Dergelijke health cities zijn ook verrezen in Jaipur, Hyderabad, Jamshedpur, Ahmedabad en Calcutta. Net als in Bangalore herbergen ze diverse specialismen.

Daarmee is Shetty nog niet tevreden. Hij wil zijn ziekenhuisketen de komende jaren uitbreiden tot negentien steden in India met elk meer dan een miljoen inwoners. „We hebben nu in totaal vijfduizend bedden. Ons streven is 30.000 bedden in heel India”, zegt hij. Dan zal zijn concern zo’n 100.000 werknemers tellen.

Waarom steeds groter? Moet hij zich zonodig bewijzen? In brochures van zijn ziekenhuisketen toont Shetty zijn allerbeminnelijkste glimlach. Dezelfde glimlach verschijnt nu op zijn gezicht. Nee, het gaat niet om prestige. Goedkope efficiënte gezondheidszorg, daar gaat het om, legt hij uit. Hightech geneeskunde draait niet om productinnovatie, maar om efficiëntere procesbeheersing. Vergelijk het met de omwenteling die Japan in de jaren tachtig in de auto-industrie teweegbracht.

‘We hebben alles in huis om voortreffelijke gezondheidszorg te ontwikkelen. India levert jaarlijks het grootste aantal doktoren, verpleegsters en medische technici af in de wereld. India telt het grootste aantal geneesmiddelenproducenten buiten de VS met een Amerikaanse toelating. Het enige wat er aan mankeert is dat verreweg de meesten mensen niet het geld hebben om zorg te kunnen betalen”, zegt Shetty.

Dát is de reden waarom hij steeds meer wil. Shetty is een aanhanger van de wet van de grote getallen. Om meer patiënten te trekken, heeft hij acht jaar geleden een micro verzekeringsplan voor miljoenen boeren op het platteland in Karnataka gelanceerd [zie: Basisverzekeringsplan voor de zorg]. Maar het mes moet aan twee kanten snijden. Arme of iets minder arme mensen kunnen zich alleen maar goede gezondheidszorg permitteren als die gezondheidszorg betaalbaar is voor de gewone man. Daarom wil Shetty steeds meer. „Hoe groter het ziekenhuis, des te lager de kosten en des te hoger de kwaliteit van de zorg”, is zijn basisfilosofie.

Shetty draagt een groene schort, straks moet hij weer opereren. Zijn hartkliniek telt 24 operatiekamers. Bijna dertig hartchirurgen voeren er zes dagen in de week operaties uit, gemiddeld twaalf tot veertien uur per dag. „We hebben de capaciteit om dagelijks ongeveer zestig openhartoperaties uit te voeren, maar het maximum dat we tot dusver hebben bereikt is 35. Afgelopen maand deden we zeshonderd hartoperaties”, zegt hij. Dat aantal zal de komende jaren sterk uitbreiden als veel meer mensen onder het door hem gelanceerde verzekeringsprogramma gaan vallen. „Ik hoop dat we binnen drie jaar op een gemiddelde van 45 tot 50 operaties per dag komen.”

„Als een hartchirurg in de VS na 25 of 35 jaar met pensioen gaat, heeft hij misschien tweeduizend tot drieduizend operaties gedaan. Hier lopen hartchirurgen die meer dan drieduizend operaties hebben gedaan en die nog geen veertig jaar oud zijn. Hun verrichtingen zijn gelijkwaardig aan of kwalitatief beter dan die van hun westerse collega’s. Ervaring bepaalt het succes van medische ingrepen.”

Die schaalvergroting heeft een ander groot voordeel. Hartkleppen bijvoorbeeld en medische apparatuur kan hij relatief goedkoop inkopen, vaak rechtstreeks van de producenten. Omdat hij zo’n grote afnemer is. „Wal-Martisering” van de gezondheidszorg, noemt Shetty dat.

Het resultaat is dat de operationele kosten in zijn ziekenhuis relatief laag zijn in vergelijking met andere privéziekenhuizen in India, en vele malen lager in vergelijking met Europa en de VS. Om break even te draaien kost een hartoperatie in zijn kliniek op dit moment omgerekend zo’n 1.100 tot 1.300 euro, zegt Shetty. Naarmate er meer operaties worden uitgevoerd, kan die basiskostprijs de komende jaren nog fors dalen. Tot minder dan 600 euro moet mogelijk zijn, voorspelt hij. Maar als je rijk bent, zoals de bezoeker uit Nederland, betaal je al gauw meer dan het dubbele (zo’n 2.800 euro) – nog een schijntje in vergelijking met de westerse tarieven.

Natuurlijk spelen ook de relatief lage Indiase lonen en de langere werktijden (zes dagen in de week) een belangrijke rol. Een hartchirurg in zijn ziekenhuis verdient niet slecht naar Indiase begrippen: zo’n 70.000 tot meer dan 150.000 euro per jaar, afhankelijk van leeftijd en ervaring. Maar het leeuwendeel van de 12.000 werknemers in zijn concern krijgt veel minder. „In Europa en VS maken loonkosten zo’n 65 procent van de omzet uit. Bij ons minder dan 20 procent.”

De boodschap van schaalvergroting moet ook het buitenland zich aantrekken, vindt Shetty. In een recent rapport van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen staat dat patiënten bereid zijn een uur te reizen voor een operatie. Dat is niets, zegt Shetty. In India zijn mensen drie tot vier dagen onderweg. „Als je in een land als Nederland één of twee ziekenhuizen zou hebben waar alle expertise in een bepaald specialisme is gebundeld, blijven de specialisten opereren, gaat de kwaliteit omhoog, dalen de kosten en ben je uiteindelijk beter af.”

In het Westen wordt gezondheidszorg als een luxeproduct verkocht. De bevolking wordt steeds ouder en de aanwas stagneert. Gezondheidszorg wordt een steeds grotere financiële last. Alleen de rijken kunnen zich goede gezondheidszorg veroorloven. In de VS wordt jaarlijks 2.500 miljard dollar uitgegeven aan gezondheidszorg, en minder dan de helft van de bevolking is verzekerd. „Het is een kwestie van tijd of het hele systeem stort in elkaar. Het is niet houdbaar.”

Shetty gaat zijn businessmodel nu ook exporteren. Hij is in gesprek met verschillende Afrikaanse regeringen. Met de regering van Kaaimaneilanden, ten zuiden van Cuba in de Caraïbische Zee, heeft hij een akkoord gesloten over de bouw van een Health City van tweeduizend bedden. Die moet over anderhalf jaar klaar zijn.

De bevolking van de Kaaimaneilanden kan er dan van profiteren, maar de regering gokt ook op een gestage inkomstenstroom van duizenden rijke (rentenierende) Amerikanen die voor medische zorg op de Health City zullen afkomen. „De enige voorwaarde die ik heb gesteld is dat alle Indiase diploma’s voor doktoren, verplegend personeel en medische technici worden erkend”, zegt Shetty.

Als een Indiase chirurg in de VS of in Europa aan de slag wil, moet hij voor een commissie verschijnen en opnieuw een proeve van bekwaamheid afleggen. Discriminatie? „Nee”, zegt Shetty, „het is protectie”. Elk land beschermt zijn eigen beroepsgroep en houdt zo de mythe in stand dat gezondheidszorg per definitie duur is en duur zal blijven.

Wim Brummelman