Klink: in de zorg komen snel weer wachtlijsten

Ab Klink vult zijn dagen nog altijd met het bedenken van de meest optimale gezondheidszorg. Zij het niet meer als politicus, maar als consultant.

Den Haag:10.10.6 Ab Klink, directeur CDA/WI. © foto Roel Rozenburg

In een zwart gat is hij niet gevallen, bezweert Ab Klink. Met dank aan zijn nieuwe baan. Op zich zou een terugslag niet verrassend zijn geweest. Klink was een jaar geleden nog de gedroomde fractievoorzitter van het CDA, maar wilde niet samenwerken met Geert Wilders en zijn PVV. De oud-minister stapte daarop uit zijn fractie en zette een punt achter 27 jaar dienst voor het CDA.

Voor Klink vertrok, had hij zijn fractie per brief nog wel gewaarschuwd. Door samenwerking met de PVV zou het CDA voortdurend in „de verdedigende houding” komen, schreef hij iets meer dan een jaar geleden. „Dat levert een voortdurende spanning op, ook bij de legitimatie naar achterban en bevolking.” Voor het CDA zou de politieke samenwerking „geen toekomstperspectief bieden”.

Vindt Klink zelf dat hij gelijk krijgt? Eigenlijk wil hij helemaal niet praten over het CDA en zijn verleden daar. Maar na enig aandringen zegt Klink voorzichtig dat hij „tot nu toe geen ongelijk heeft gekregen” over de gevolgen van de regeringsdeelname voor zijn partij. Hij voegt er wel meteen aan toe dat het wellicht nog te vroeg is voor een definitief oordeel.

Sinds zijn vertrek uit Den Haag leidt Klink samen met de econoom Kees Cools de zorgpraktijk van het adviesbureau Booz & Company. Daarnaast is hij deeltijd hoogleraar geworden aan de Vrije Universiteit en houdt hij zich bezig met de relatie tussen verzorgingsstaat, arbeidsmarkt en gezondheidszorg. Politiek is hij onzichtbaar: interviews geeft hij nauwelijks, voor zijn partij is hij niet meer actief en hij onderhoudt zo goed als geen contact met de CDA-politici die nu de dienst uitmaken binnen de partij. Het is een bewuste keus. Klink wil geen „politiek annotator” zijn van het minderheidskabinet waar hij zo tegen was.

Politiek beheerste jarenlang uw leven. Heeft u geen spijt dat dat voorbij is?

„Soms jeuken mijn vingers, als ik kijk naar de eurocrisis, naar het debat over milieu en integratie. Maar spijt? Nee. Dat komt vooral omdat de zorg een beetje mijn kindje is geworden. Het is zo’n breed terrein dat ik er helemaal mijn hart aan kan ophalen.”

Klink is nog dagelijks bezig met het onderwerp dat hem als minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in het kabinet Balkenende IV, letterlijk slapeloze nachten bezorgde. Wat moet Nederland doen aan de exploderende zorgkosten? Op zoek naar een oplossing kwam hij als minister regelmatig in aanvaring met coalitiegenoot PvdA. In het bijzonder met de toenmalig minister van Financiën en PvdA-leider Wouter Bos. Saillant detail: Bos werkt nu ook in de zorgsector, bij KPMG, een directe concurrent van Klinks’ werkgever.

Hoopt u als adviseur de kosten beter te kunnen beteugelen dan als minister?

„Het mooie van mijn nieuwe werk is dat ik vrij direct op problemen kan inspelen. In de politiek heb je een lange adem nodig. De wetstrajecten duren lang. Het effect van mijn huidige werk is nog directer dan in de politiek.”

De marktwerking heeft de zorg nog niet goedkoper gemaakt.

„Met de introductie van het nieuwe zorgstelsel in 2006 voorzagen wij een groeiende vraag naar zorg, vanwege de vergrijzing. Met kostenstijgingen als gevolg. We dachten dat dat alleen op te lossen was door prijsverlagingen. Die krijg je door competitie tussen zorginstellingen. Dat is gelukt. Ook de wachtlijsten zijn weg. Maar je ziet dat de samenleving elk jaar meer aan zorg uitgeeft, omdat het aantal behandelingen toeneemt.

„Dit komt overigens maar voor een klein deel door de vergrijzing. Patiënten vragen onderzoeken en behandelingen, hun artsen leveren. Neem ivf. Hoe eerder de vrouw zwanger raakt, hoe beter het voor haar is. Maar gynaecologen die het ivf-traject voor vrouwen succesvol weten te bekorten, krijgen een ongeruste ziekenhuisbestuurder op hun dak. Het ziekenhuis verdient juist goed aan lange behandelingen. We moeten ons ervoor hoeden dat overbehandeling het virus van Europese zorgsystemen wordt.”

Zorg is business geworden. Ziekenhuizen verdienen aan behandelingen, dus hoe meer artsen doen, hoe meer geld het ze oplevert. Voor de maatschappij is dat lastig: de kosten stijgen zo snel dat de Nederlandse gezondheidszorg op een faillissement afstevent. De huidige minister van Volksgezondheid Schippers (VVD) heeft daar een list voor bedacht: ze sloot een deal met ziekenhuizen om de zorgtoename elk jaar te beperken tot 2,5 procent.

Krijgen we daardoor niet weer wachtlijsten?

„De minister gaat via een omweg weer budgetteren. Voor de korte termijn begrijpelijk, maar het is geen oplossing. Door het budgetteren en door de toenemende schaarste op de arbeidsmarkt, zal de productiviteit van ziekenhuizen afnemen. Dan komen er weer wachtlijsten. Als je gaat rantsoeneren, lijkt het even goed te gaan, maar al snel nemen de wachttijden weer explosief toe. Die kan je alleen voorkomen door meer aandacht te schenken aan de verbetering van de kwaliteit van zorg.”

Volgens Klink is het geheim dat je medisch specialisten niet moet belonen naarmate ze meer patiënten behandelen, maar juist als zij dat minder en beter doen.

Hoe ziet u dat voor zich?

„Ik trek een parallel met apothekers. Die krijgen meer geld, als ze meer doosjes over de toonbank schuiven. Een apotheker die óók controleert of patiënten hun kuur afmaken en daardoor echt beter worden, verdient daar niets aan. Het levert hem ook niets op als hij nagaat of de patiënt het ene medicijn wel veilig kan slikken in combinatie met het andere. Als je daar wel voor gaat betalen, ontlast je zorgverleners van de druk om steeds méér te produceren. We moeten specialisten in ziekenhuizen de ruimte bieden om minder te behandelen en meer in kwaliteitsverbetering van hun werk te investeren. Artsen hebben tijd nodig om tegen patiënten te zeggen dat behandelen niet per se het beste is. Daar worden ze nu niet voor betaald, integendeel.”

Huisartsen (eerste lijn) zouden volgens Klink werk van dure medisch specialisten (tweede lijn) moeten overnemen. Dat bespaart kosten, denkt ook Schippers. „Maar zolang je de fragmentatie tussen die twee gescheiden domeinen niet aanpakt”, zegt Klink, „valt er niets mee te besparen.” Het conflict tussen Schippers en de huisartsen maakte dat onlangs heel duidelijk. De minister vond dat huisartsen te veel behandelingen verrichtten en bezuinigde op hun zorg. Dat wekte de woede van de huisartsen. Dit was toch de bedoeling? Want huisartsenzorg is goedkoper dan ziekenhuiszorg. Maar het probleem voor Schippers was dat ziekenhuizen hun kosten niet verlaagden omdat ze werk uit handen werd genomen. Want wat bleek? Het gat dat ziekenhuizen zagen ontstaan doordat zij eenvoudige ingrepen niet meer hoefden te verrichten, vulden zij met ander werk weer op. Zo leidde de investering in huisartsen niet tot vermindering van de uitgaven, maar juist tot meer kosten.

Klink werkt nu aan een oplossing voor dit probleem door middel van ‘zorgnetwerken’. Een nieuw fenomeen dat vorige maand nog werd omarmd door de Raad voor Volkgezondheid en Zorg. Dit belangrijkste adviesorgaan van het ministerie van Volksgezondheid adviseerde Schippers de vorming van deze zorgnetwerken te stimuleren. In drie regio’s probeert Booz & Company ziekenhuizen, medisch specialisten, huisartsen en apothekers bij elkaar te brengen. Zij bedenken samen hoe zij het aantal medische behandelingen kunnen verminderen en maken daar bindende afspraken over. Het geld dat dit oplevert, wordt over alle partners verdeeld. Zo heeft iedereen er baat bij.

De samenleving ook?

„De zorgverleners moeten hun opbrengst weer investeren in kwaliteitsverbetering van zorg. Wij hebben berekend dat als heel Nederland op deze manier zou werken, 6 à 8 miljard euro te besparen valt. Zelfs op een begroting van 60 miljard euro zijn dat substantiële bedragen.

„Een voorbeeld hoe dat kan werken: medisch specialisten zouden in de toekomst een deel van hun werktijd betaald kunnen krijgen in tijd, voor het verbeteren van de kwaliteit van hun werk. Bijvoorbeeld door intensiever met patiënten door te nemen wat de voor- en nadelen van behandelingen zijn. ”

Uw hele concept gaat er van uit dat patiënten nu veel onnodige zorg krijgen. Is dat wel bewezen?

„Veertig procent van de mensen wordt onnodig gedotterd, zegt het College voor Zorgverzekeringen. Volgens cardiologen is dit percentage veel lager, maar al is het de helft, dan is het nog veel. De enige manier die verzekeraars hebben om dit soort onnodige zorg in te perken, is door zorgnetwerken zoals wij die voorstellen af te dwingen. Als verzekeraars zorg inkopen, zouden zij dat alleen nog maar bij samenwerkende zorgverleners moeten doen.”

In het zorgstelsel dat in 2006 werd ingevoerd, kregen de zorgverzekeraars een cruciale rol toebedeeld. Zij moeten als zaakwaarnemers van verzekerden bij zorginstellingen de beste zorg inkopen tegen scherpe prijzen. Tot nu toe kochten zij gewoon bij alle zorginstellingen zorg in, ongeacht hun prestaties. Maar uiteindelijk moeten verzekeraars slechte zorginstellingen links laten liggen en alleen nog contracten sluiten met ziekenhuizen en artsen die het goed doen. Die dus samenwerken.

Waar is de patiënt in dit verhaal? Uw analyse is erg gericht op de werking van instellingen en artsen, terwijl toch ook patiëntengedrag een grote bijdrage levert aan de groei van zorgvraag.

„Daarom moet de arts zijn patiënt ook veel beter bij alle overwegingen betrekken. Samen moeten zij tot een keuze komen. Bij de behandeling van prostaatkanker kennen we het grote risico van incontinentie en impotentie. Artsen zouden dat hun patiënten eerlijk moeten zeggen en er bij moeten vertellen dat ze soms gewoon niet weten wat er gebeurt als ze van behandeling afzien. Uiteindelijk beslist de patiënt.”

Feit blijft dat patiënten behandeld willen worden.

„Het is een misverstand te denken dat patiënten altijd willen worden behandeld. Er zijn aanwijzingen dat als je het aan mensen zelf overlaat en niet aan artsen, patiënten 10 tot 20 procent vaker afzien van een behandeling als de uitkomst daarvan erg onzeker is.

„Nu beslist de patiënt nog te weinig mee, ook omdat de arts geen tijd heeft voor zulke gesprekken. Daarvoor wordt hij ook niet betaald.

Artsen zullen zich vaker voor de vraag gesteld zien wat wijsheid is. Moderne technieken leggen meer aandoeningen bloot dan vroeger. Uit onderzoek blijkt dat patiënten vaker de diagnose prostaatkanker krijgen. Dan rijst de vraag of behandeling daadwerkelijk levens redt. Moeten we mensen wel testen, en wanneer is een behandeling zinvol? Het is niet duidelijk of mensen ziek worden na een diagnose. Artsen moeten daarom vaker in gesprek met de patiënt zeggen: we weten het niet. Een behandeling beginnen met de gedachte ‘baat het niet dan schaadt het niet’, gaat vaak niet meer op.”

Antoinette Reerink

Derk Stokmans

    • Derk Stokmans
    • Antoinette Reerink