De inspectie maakt zich steeds drukker

Wordt de zorg slechter in Nederland? Afgaand op het aantal strafmaatregelen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg zou je dat denken. Maar de inspecteur-generaal ontkent.

Europa, Nederland, Bilthoven, 21-01-2009 RIVM. Onderzoeks laboratorium voor nepgeneesmiddelen. Verstrekking van medicijn via andere kanalen dan apotheken maakt de kans groot dat iemand met een vervalsing te maken krijgt. Dat brengt risicoÕs voor de volksgezondheid met zich mee. Het RIVM onderzoekt in opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Voedsel en Waren Autoriteit (VWA) in beslag genomen geneesmiddelen. Het betreft nepproducten, doelbewust nagemaakte producten. De grootste groep van de vervalsingen is namaak: producten die suggereren hetzelfde effect te hebben als de reguliere geneesmiddelen. In de meeste gevallen van deze falsificaties stonden de ge•dentificeerde bestanddelen niet op de verpakking vermeld. Van de falsificaties ontbreekt de kwaliteitscontrole die gebruikelijk is voor geneesmiddelen. Werking en bijwerkingen zijn onbekend, ook is niet duidelijk of er wel een werkzame stof in zit. Daardoor zijn er risicoÕs voor de gezondheid. .Foto: Evelyne Jacq

De Inspectie voor de Gezondheidszorg, onafhankelijk toezichthouder in de zorg, wordt strenger. De inspectie plaatste dit jaar twee keer zoveel instellingen (22) onder verscherpt toezicht als het hele vorige jaar. Het aantal bestuurlijke boetes – voor onder meer misleidende reclame voor geneesmiddelen – groeide van drie vorig jaar naar twintig dit jaar. En de inspectie deelde veertien maal een ‘bevel’ uit, bijvoorbeeld om een intensivecareafdeling te sluiten – dat is vijf keer zoveel als in 2010 en 2009 samen.

De sterke toename van het aantal maatregelen is opmerkelijk. Want de kwaliteit van zorg neemt niet af, zegt de inspectie. „Ik denk dat de gezondheidszorg eerder verbetert dan verslechtert”, zegt inspecteur-generaal Gerrit van der Wal. „Wetenschappelijke vondsten en nieuwe technologie leiden tot betere zorg. Medici leggen zichzelf hogere kwaliteitseisen op. Dat geldt ook voor de ouderenzorg, al staat die onder druk door het tekort aan personeel.”

Waarom is de dienst waar 133 inspecteurs toezien op 40.000 instellingen met 1,3 miljoen werknemers, dan strenger aan het handhaven? „Omdat we bij ondermaatse zorg strenger wíllen zijn”, zegt Van der Wal. „Toen ik aantrad in 2006 was dat het doel. We zijn de vrijblijvendheid voorbij.” Een zichtbaarder ‘public service’ wil het zijn in plaats van de ingetogen ‘silent service’ die decennialang de autonomie van artsen en zorgmanagers voorop stelde.

Maar er is meer aan de hand. „Strenge handhaving past bij de tijdgeest van hard optreden”, reageert Herre Kingma, oud-inspecteur-generaal, nu voorzitter van de raad van bestuur van het ziekenhuis Medisch Spectrum Twente. „De politiek heeft de gezondheidszorg veroverd”, zegt Tom van der Grinten, emeritus hoogleraar beleid en organisatie gezondheidszorg. Partner van Twynstra Gudde Hein Abeln, die de inspectie in 2001 adviseerde over haar strategie: „De hectiek heerst, in de hele maatschappij. We pakken een incident en doen alsof het om iets structureels gaat. En de inspectie en het ministerie leveren te weinig tegendruk.”

Tuigje

Neem Brandon, een verstandelijk gehandicapte jongen. Brandon werd grote delen van de dag met een tuigje en riem vastgeketend aan een muur in de Ermelose zorginstelling ’s Heeren Loo. Uit voorzorg, wegens onvoorspelbaar en gewelddadig gedrag jegens anderen, aldus de instelling. ’s Heeren Loo bleek vooraf te hebben overlegd met de instellingsarts, externe experts, het Centrum voor Consultatie en Expertise én met Brandons moeder. De instelling had voor vijf ton een bungalow voor Brandon gebouwd. Toch werd het een rel toen EO Uitgesproken begin 2011 een item over Brandon uitzond. De Tweede Kamer reageerde geschokt, de staatssecretaris zei dat patiënten niet meer vastgebonden mogen worden. Prompt haalde de inspectie, die eerder had vastgesteld dat ’s Heeren Loo zich aan de richtlijnen had gehouden, een onderzoek naar vrijheidsbeperking naar voren en bezocht veertig andere vastgebonden patiënten.

Verklaren kan Hein Abeln deze reactie van de inspectie wel. „We leven in een licht ontvlambare tijd. Incidenten in de zorg laaien snel op. Die gaan vaak om leven en dood. In elk geval om kwetsbare patiënten.” Maar eens is hij het niet met de actie van de inspectie. Het ontbreekt de staatssecretaris in zo’n geval aan „politieke moed”, meent Hein Abeln. Moed om tegen de Kamer te zeggen: ik heb geen reden om aan te nemen dat elders instellingen de regels wél overtreden.” Volgens Tom van der Grinten is het heel lastig voor een bewindspersoon zich aan de politieke druk te onttrekken. Neem de Kamervragen. „Vraag één luidt: is de minister op de hoogte van misstand in instelling x? Vraag twee: weet u of het elders voorkomt? Vraag drie is verreweg het dwingendst: kan de minister garanderen dat het in de toekomst niet meer gebeurt? Dan móét de minister in actie komen. En wie schakelt zij dan in? De inspectie.”

De inspecteur-generaal zegt dat de inspectie al vóór ‘Brandon’ onderzocht hoe de vrijheidsbeperking van patiënten kon worden teruggedrongen. „Door de maatschappelijke ophef zijn we sneller tot een vervolgonderzoek overgegaan. En daar schaam ik me niet voor. Integendeel.”

Uit de jaarverslagen blijkt dat de inspectie anders omgaat met die externe druk. In 2008 schreef Gerrit van der Wal dat nu de Inspectie voor de Gezondheidszorg een ‘public service’ is, velen de neiging hebben zich ermee te bemoeien: „[...] de inspectie moet haar grenzen in dit opzicht wel bewaken. Haar onafhankelijkheid – dat wil zeggen haar van politiek, commercie en andere belangen onafhankelijke oordeelsvorming – is en blijft haar hoogste goed.” Twee jaar later, in Jaarbeeld 2010, legde Van der Wal een andere nadruk: „In de afgelopen jaren ontwikkelden wij een groter omgevingsbewustzijn. Wij geven gehoor aan de roep om krachtiger toezicht van het publiek en van de politiek.”

„Ik voel mij meer thuis bij de houding uit 2008 dan die uit 2010”, zegt oud-inspecteur-generaal Herre Kingma. „Natuurlijk luistert de inspectie naar haar omgeving, dat deed ik ook. Maar de onafhankelijkheid moet gehandhaafd blijven. Vroeger zei de minister: ik heb de inspectie gevraagd. Nu hoor ik steeds vaker: ik heb de inspectie opgedragen.”

„Die observatie komt mij niet onbekend voor”, zegt Kingma’s opvolger Van der Wal. „Maar dat wil niet zeggen dat wij precies doen wat het volk of de politiek zou willen. Wij gaan over ons eigen oordeel, die onafhankelijkheid bewaken we voortdurend. Wel zijn we een opener organisatie. Dat past bij de tijdgeest.”

Volgens Hein Abeln hóéft de inspectie niet mee te bewegen met de politiek bij een incident als Brandon. „Het is aan de inspectie om de risico’s in te schatten. Wat zijn incidenten? Wat zijn structurele problemen? De inspectie moet zijn rug recht houden.” Volgens Abeln slaagt de inspectie daar „over het algemeen” goed in. Maar zorgen over de onafhankelijkheid van de inspectie heeft hij wel. De autonomie van de inspectie kan „in gevaar” komen, staat in zijn advies uit 2001. Abeln: „De inspectie is een dienst van het ministerie van Volksgezondheid. Elke maandag schuift zij aan tafel bij de minister, in de bewindspersonenstaf. Je kletst mee, krijgt te maken met groepsdwang. Zo werkt dat met vergaderingen.’

Verwevenheid

Toen Gerrit van der Wal in 2007 de vraag kreeg om ook bij een ander wekelijks topambtenarenoverleg aan te schuiven, twijfelde hij. „Ik dacht: raak ik niet te veel onder de invloed van mensen die de minister moeten dienen? Ik besloot: de voordelen lijken groter. De inspectie stond op te grote afstand van het beleid. Ik wil dat de inspectie gekend wordt en we van invloed zijn. Dat onze rapporten niet in een la belanden.”

Volgens Tom van der Grinten brengt de verwevenheid tussen inspectie en ministerie problemen met zich mee. „Stel dat de inspectie bij werkbezoeken aan zorginstellingen stuit op onverantwoorde zorg die het gevolg is van bezuinigingen door de minister. Hoe sterk staat de inspectie als zij zelf over die bezuinigingen heeft meevergaderd?”

Juist die bezuinigingen zijn een heikel punt, zegt Herre Kingma. „De zorg kampt met grote financiële problemen. Maar de politiek is niet bereid dat geld aan de burger te vragen, via premie of belasting. Dus roept de overheid om efficiëntere zorg en daar is het toezicht van de inspectie deels op toegespitst. Maar efficiënter werken is niet altijd mogelijk. Zorg kan ook tekortschieten omdat je te weinig handen aan het bed hebt.” Gerrit van der Wal: „De inspectie beslist niet mee over bezuinigingen. We zijn vrij in ons oordeel over de gevolgen van bezuinigingen op de kwaliteit en veiligheid van de zorg.”

Een strengere, zichtbare inspectie heeft ook voordelen. Er gaat een voorbeeldwerking vanuit, weet Van der Grinten, voormalig lid van de raad van toezicht van het Kennemer Gasthuis, een Haarlems ziekenhuis. „Als de inspectie kritiek had op een ziekenhuis, dan klopten wij aan bij onze raad van bestuur. Wij hebben hier ook zo’n afdeling, zeiden we, vertel ons eens hoe het bij ons zit.”

Hét gevaar van een inspectie die onder invloed staat van politiek en samenleving is onnodige bureaucratie. Hein Abeln: „De inspectie moet na incidenten als Brandon geen landelijke protocollen opstellen waar allerlei instellingen iets mee moeten.” Tom van der Grinten: „Soms staat al vast dat een incident op zich staat. Dan zijn algemene maatregelen niet effectief.” Van der Wal noemt het „onzin” dat de inspectie incidenten vertaalt in meer regels. „Het is juist de kunst en kunde van de inspectie om onderscheid te maken tussen incidenten en structurele problemen.”

Intussen is er ook meer werk. Zo staat in het regeerakkoord dat patiënten ernstige klachten rechtstreeks bij de inspectie mogen melden, terwijl dat in 1996 juist was afgeschaft. En in juni opende de inspectie het Meldpunt Ouderenmishandeling. Binnen drie maanden kwamen 65 meldingen binnen. De inspectie onderzoekt 24 gevallen. Stelt de onderbemande, onafhankelijke inspectie zich zo niet te veel open voor maatschappelijke hectiek? „Ik denk van niet”, zegt Van der Wal. „We hebben een moeilijk vak. Onszelf opsluiten in een ivoren toren is ook niet goed.”

    • Ingmar Vriesema