1 250.000 leven, sigaretten

Carlijn M. van der Aalst: Smoking, smoking cessation and lung cancer screening in the NELSON trial – 205 blz. Erasmus Universiteit Rotterdam, 27 oktober 2011 Promotoren : Prof.dr. H.J. de Koning, Prof.dr. H.C. Hoogsteden

Al op de eerste bladzijde wordt in een paar regels duidelijk waarom een onderzoek als dit nodig blijft. Vergeleken met dertig of veertig jaar geleden wordt al wel veel minder gerookt, maar meer dan een kwart van de volwassen Nederlanders is nog aan de sigaret. Stoppen met roken is moeilijk en er zijn vaak meerdere pogingen nodig om echt van het roken af te komen. Het is wel de moeite waard, want in Nederland sterven er bijna 10.000 mensen per jaar aan longkanker. Dat zijn er dertig per dag, tegen twee in het verkeer en vier door suïcide. Een op de zes mannen die rookt wordt uiteindelijk slachtoffer van longkanker. Van hen sterven vijf van de zes binnen vijf jaar. De levensverwachting van een straffe roker is dan ook gemiddeld ongeveer tien jaar korter dan van een niet-roker.

Alle reden dus om niet alleen te voorkomen dat jongeren beginnen met roken, maar ook om ouderen met een rokersgeschiedenis van vaak tientallen jaren te helpen van het roken af te komen. Dat heeft ook zin, want al na tien jaar is de kans op longkanker zeer veel kleiner geworden. Carlijn van der Aalst richt zich in haar onderzoek op mannen vanaf 50 tot 75 jaar, waarvan de meesten al als jongen met roken zijn begonnen. Een niet onaanzienlijk deel van hen steekt ’s morgens binnen vijf minuten na het opstaan al de eerste sigaret op. Gemiddeld zullen ze in hun leven al zo’n 250.000 sigaretten hebben gerookt. De meesten zijn daar ook in de onderzoeksperiode, die in 2003 is begonnen en in totaal zelfs tien jaar gaat duren, gewoon mee doorgegaan.

De opzet van het onderzoek is indrukwekkend. Eerst krijgen 300.000 mannen uit de te onderzoeken leeftijdsgroep een vragenlijst toegestuurd. Ongeveer een op de drie vult die in en uit die groep worden dan degenen geselecteerd die door hun rookgedrag als een risicogroep voor longkanker beschouwd kunnen worden. Die krijgen een tweede en uitvoeriger vragenlijst toegestuurd met ook het verzoek in te stemmen met een echte screening op longkanker. 11.000 mannen willen wel meedoen en die worden dan weer in een screeningsgroep en een controlegroep verdeeld. De screeningsgroep krijgt in totaal over een aantal jaren vier keer een CT-scan om te kijken of er een tumor in de longen aanwezig is. Daarnaast krijgen de deelnemers aan het onderzoek, ook weer verdeeld over de screenings- en de controlegroep, ook nog verschillende vormen van voorlichting aangeboden over hoe te stoppen met roken. De ene groep krijgt gewoon een standaardbrochure in handen, de andere groep een persoonlijk en op maat gemaakt advies. Alles bijeen dus een enorm en zeer gevarieerd programma van onderzoek, screening en voorlichting.

Al bij de screening kon in een aantal gevallen, bij ongeveer 1 procent van de populatie, al definitief longkanker worden vastgesteld. Zij zijn verder niet meer meegenomen in het onderzoek, wel het veel hogere aantal proefpersonen – bijna 20 procent – bij wie de uitslag onzeker was. Het was overigens niet in eerste instantie de bedoeling om vroegtijdig longkanker op te sporen, maar om na te gaan of screeningsonderzoek en een specifieke, meer persoonlijke vorm van voorlichting tot een grotere geneigdheid zou leiden om te stoppen met roken dan de ‘gewone’ procedure, namelijk geen lichamelijk onderzoek en een standaardbrochure.

De resultaten vielen niet mee. Twee jaar na dato wist bijna de helft van de respondenten zich al niet meer te herinneren of en wat voor voorlichting ze ontvangen hadden. Je mag dus aannemen dat ze met het verstrekte materiaal ook niet veel gedaan zullen hebben. Carlijn van der Aalst blijft in de beschrijving van de uitkomsten neutraal en objectief, maar het kan niet anders dan een teleurstelling zijn dat de controlegroep zelfs vaker met roken stopte dan de screeningsgroep. Het verschil is wel niet zo heel groot, maar toch significant en natuurlijk ook opmerkelijk. De beste verklaring is dat de regelmatige screening een paradoxaal effect heeft gehad. Als de screening geen tumor liet zien (‘niks aan de hand dus’), dan kan de roker dat als een vrijbrief – een ‘health certificate effect’ zegt Van der Aalst – zien om niets aan zijn gedrag te hoeven veranderen. De laatste zin van haar onderzoek luidt dan ook: ‘Een landelijke invoering van longkankerscreening zoals het op dit moment wordt aangeboden kan niet worden aanbevolen totdat er een kosteneffectieve rookstop-interventie is geïntegreerd in het screeningsprogramma, al zal eerst nog de kosteneffectiviteit van longkankerscreening duidelijk moeten worden’. De formulering is wel erg omslachtig, maar het komt er in de praktijk op neer dat screening op longkanker per geval en dus op indicatie blijft gebeuren. Dat zal dan bijna altijd te laat zijn. Ook de rookstopinterventie blijft een zaak tussen dokter en patiënt. Die moet er nu ook zelf voor betalen, want het zit niet meer in het basispakket van de zorgverzekering.