Nederland betaalt de hoofdprijs

Waarom kosten kunstheupen en katheters zoveel geld? Over de grens zijn medische hulpmiddelen soms de helft goedkoper, blijkt uit onderzoek van deze krant. Fabrikanten schermen de landenmarkten af. En als ziekenhuizen toch kopen, weigert de leverancier in Nederland ondersteuning.

In het noorden van het land ligt een middelgroot ziekenhuis ingeklemd tussen weilanden en water. Het ziekenhuis implanteert 170 kunstknieën per jaar en koopt die voor 3.216 euro per stuk van een leverancier.

Toen na vijf jaar het contract afliep, wilde de inkoper van het ziekenhuis ook eens met andere leveranciers onderhandelen over een nieuw contract. De orthopeden hielden dat tegen. Ze beweren dat ze alleen met deze kunstknieën en dus met deze leverancier kunnen werken.

De leverancier wilde de implantaten graag blijven leveren, maar voor eenzelfde prijs. Goed, zei het ziekenhuis, dan kopen we ze voortaan in Duitsland. Daar kon de inkoper exact dezelfde kunstknieën van exact hetzelfde merk bij een groothandel kopen, voor 1.153 euro per stuk – ruim 2.000 euro goedkoper. Een bezuiniging van 350.000 euro per jaar.

Nu komt het.

De leverancier bewerkte niet de inkoper, maar de orthopeden. Als de inkoper de knieën in Duitsland zou gaan kopen, dreigde de productspecialist van het bedrijf, dan zouden de orthopeden geen begeleiding meer van hem krijgen. De specialisten durfden het niet aan en het ziekenhuisbestuur zwichtte. De prijsonderhandelingen lopen nog. Het ziekenhuis wilde dit verhaal vertellen, maar niet bij naam. Alsjeblieft, niet nog meer problemen met de leverancier.

Katheters

Ziekenhuizen hebben wereldwijd massa’s mondkapjes, implantaatlenzen, kunstheupen, kunststoffen stents en katheters nodig om hun patiënten te kunnen behandelen. In Nederland kochten ze volgens de vereniging van ziekenhuizen NVZ in 2009 voor 2,4 miljard euro aan medische hulpmiddelen – de aanschaf van grote apparaten niet meegerekend. Ziekenhuizen betalen de hulpmiddelen uit een vast budget.

De beursgenoteerde fabrikanten verkopen die hulpmiddelen niet rechtstreeks aan de ziekenhuizen, maar via hun leveranciers, in elk land één. Dat kan een gelijknamig dochterbedrijf zijn, of een bedrijf dat namens de fabrikant exclusief in dat land mag verkopen.

Nederlandse ziekenhuizen zijn zo aangewezen op een Nederlandse leverancier, Spaanse ziekenhuizen op een Spaanse en Duitse ziekenhuizen op hun Duitse leverancier. Ze verkopen identieke producten, zelfs het artikelnummer is gelijk. En toch betalen Nederlandse ziekenhuizen honderden of soms duizenden euro’s meer per kunstheup, per pacemaker en per stent, dan bijvoorbeeld in Duitsland. Ook simpele hulpmiddelen als infuusnaalden, hechtmateriaal en pleisters zijn in Duitsland, in Italië of Spanje vaak goedkoper.

Een pacemaker die in Nederland 4.000 euro kost, kost in Duitsland al gauw de helft („Ja, dat zou kunnen”, zegt directeur Jos Biermans van pacemakerleverancier St. Jude Medical Nederland BV). Een kunstknie die in Nederland 2.400 euro kost, kost er soms de helft („Zoiets ja”, zegt directeur Richard van de Wateringen van orthopedisch leverancier Zimmer Netherlands BV). Stents van 1.000 euro, kosten er soms 350 euro.

Waarom betalen Nederlandse ziekenhuizen zo veel geld voor hulpmiddelen en waarom kopen ze die niet gewoon in het buitenland?

Om met het laatste te beginnen: dat lukt hun niet. Fabrikanten schermen de landenmarkten af. En als ziekenhuizen via-via toch aan goedkopere hulpmiddelen over de grens weten te komen, weigert de leverancier in Nederland ondersteuning. Zonder die ondersteuning kunnen artsen in Nederland niet werken. Artsen in andere landen wel. Daar vormen ziekenhuizen een front en weten zo fors te onderhandelen.

Nederlandse bestuurders, inkopers en tussenhandelaren delen dezelfde ervaringen. Ze bellen naar de leverancier in een ander land. Ze krijgen te horen dat ze bij de leverancier in hun eigen land moeten zijn. Dat als ze hulpmiddelen van het merk bij een medische groothandel kopen, de leverancier in Nederland geen training, service of ondersteuning zal verlenen. Of, er veel geld voor zal vragen. Nee, een gesplitste rekening voor het product en voor de service geeft geen enkele leverancier, in geen enkel land.

Als ze ophangen worden ze binnen minuten teruggebeld door de Nederlandse leverancier. Kan hij wat voor ze betekenen? Niets staat zwart op wit. Sturen ze een brief, krijgen ze een telefoontje terug.

Academische ziekenhuizen hebben een extra handicap. Ze moeten aankopen vanaf 193.000 euro Europees aanbesteden. Dat is ooit bedacht om een vrije, transparante handel in Europa te bevorderen. Maar op al die Europese aanbestedingen, schrijven enkel de, vaak dure, Nederlandse leveranciers in. De aanbestedingen zijn in het Nederlands.

Intern afgesproken

Hebben de fabrikanten intern afgesproken dat hun leveranciers niet aan ziekenhuizen in andere landen mogen verkopen? „Dat is correct”, zegt directeur Biermans van pacemakerleverancier St. Jude Medical in Veenendaal (leveranciers van medische hulpmiddelen zijn opvallend vaak gevestigd op bescheiden bedrijventerreinen rondom Utrecht). En wat als een ziekenhuis pacemakers van St. Jude Medical bij een groothandel in het buitenland koopt, biedt zijn Nederlandse kantoor dan ondersteuning? „Nee”, zegt Biermans.

„Het is beleid van Johnson&Johnson dat een leverancier niet aan andere landen verkoopt”, zegt directeur Wessel van Dijk van de Nederlandse vestiging. Ook hij biedt artsen geen ondersteuning als het ziekenhuis producten van Johnson&Johnson in het buitenland koopt. Het moederbedrijf wil, zegt hij, „de markt zuiver houden zodat elk land zijn eigen verkoop en after sales service kan doen.” Ook voor iets eenvoudigs als hechtmateriaal, verleent het bedrijf weliswaar garantie, maar geen service, als het uit een ander land komt.

Medische groothandels kunnen eveneens terughoudend zijn. Ton Sol is drie dagen per week week senior inkoper van het Meander Medisch Centrum in Amersfoort, de andere dagen koopt hij hulpmiddelen in voor andere zorgstellingen. „Ik heb wel eens gebeld naar een logistiek centrum in Duitsland, of ik er producten kon bestellen. De man durfde het niet aan. Hij was bang last te krijgen met de leveranciers.”

De afgelopen jaren ontstond daarom een levendige handel tussen Europese ziekenhuizen. Zeker twee ziekenhuizen in Nederland hebben een contract met een Duits ziekenhuis dat voor hen hulpmiddelen inkoopt. „Als wij acht echoapparaten hebben en we kopen er één in Duitsland, ja kijk, er zijn zo veel reserveonderdelen nodig dat Philips of Siemens echt niet weet voor welk apparaat dat is”, zegt een Nederlandse inkoper.

Enkele ziekenhuizen sloten zich aan bij een inkooporganisatie als Clinicpartner, waarin meer dan honderd Duitse ziekenhuizen zich verenigden. Harrie Bonten, manager inkoop van het Elkerliek ziekenhuis in Helmond koopt er „vrijwel alles”, behalve „gevoelige” producten als pacemakers, orthopedische implantaten, MRI-scanners en implantaatlenzen. „In het logistiek centrum in Duitsland liggen de pacemakers zo op het schap, maar onze cardiologen accepteren die niet zonder service.” In 2005 vergeleek hij zijn prijzen met die van een Duitse inkooporganisatie. Een jaar later reed de eerste vrachtwagen uit Duitsland de ziekenhuispoort binnen.

Een enkel ziekenhuis lukt het zelf hulpmiddelen bij een groothandel over de grens te kopen. Frans Smits is hoofd inkoop van de MC Groep, dat een ziekenhuis en klinieken beheert: „We kopen van alles bij de groothandel, van delen van infuussystemen tot herniamatten, soms voor de helft van de prijs. Ze hebben er niet alles, dus zijn we deels aangewezen op de Nederlandse leverancier. Die zal er best een keer achterkomen, ja. Dan moeten we misschien op zoek naar een andere leverancier.”

Een andere inkoper richtte op eigen titel een Duits bedrijf op, om de prijzen rechtstreeks bij de leverancier in dat land op te kunnen vragen. De producten én de installatiekosten bleken lager. Er is een ziekenhuis dat overweegt om die reden een vestiging over de grens op te richten.

En dan is er nog de slimme, jonge ondernemer, in Amsterdam. Hij koopt infuusnaalden en katheters van ziekenhuizen in goedkopere landen en verkoopt ze door aan zes Nederlandse ziekenhuizen.

Stroomstoot

De leveranciers zeggen dat appels met peren worden vergeleken. Medische hulpmiddelen zijn hier duurder omdat Nederlandse artsen nu eenmaal meer op de ondersteuning van de leverancier leunen. Dat is zo. De productspecialist in het ziekenhuis in het noorden van het land, begeleidt de orthopeden bij een op de acht operaties. De pacemakerleverancier begeleidt artsen in de operatiekamer bij een op de vijf implantaties van pacemakers, en bij vrijwel elke implantatie van een ICD – dat herstelt het hartritme door er een stroomstoot doorheen te jagen. De leveranciers geven de artsen en verpleegkundigen trainingen en workshops. Duitse specialisten vragen, zeg, drie keer om uitleg en dan weten ze het wel. Frankrijk laat productspecialisten niet eens toe in de operatiekamer.

Duitse ziekenhuizen kopen met honderd tegelijk producten, ook dat drukt de kosten, zeggen de fabrikanten. Ziekenhuizen in Nederland zijn slecht georganiseerd, dus de kosten voor offertes en aanbestedingen zijn hoger, de benzinekosten, de leaseauto’s, noem maar op.

De leveranciers zeggen dat de landen hun eigen verkoop en service regelen omdat artsen nu eenmaal training en ondersteuning in hun eigen taal willen. Ze willen binnen enkele uren hulp als er iets is. Ingewikkelde implantaten als pacemakers, zegt Biermans, moeten in elk land aan aparte eisen en regelgeving worden aangepast. Bij een update of een recall moet een leverancier direct kunnen nagaan waar een implantaat is.

En wisten we dat als de verkoopketen te groot wordt, er namaakmiddelen op de markt kunnen komen?

De ziekenhuizen doen aan cherrypicking, klinkt het.

Maar waarom organiseert de fabrikant het dan niet zo dat Nederlandse ziekenhuizen hun hulpmiddelen in een ander land kunnen kopen en in Nederland van datzelfde internationale bedrijf goede service, nazorg en onderhoud kunnen verlangen?

Dat is „wel lastig”. Verkoopkantoren hebben nu eenmaal „hun eigen huishoudboekje”, ze kunnen het kantoor in Nederland „anders wel opdoeken”. Directeur Van de Wateringen van Zimmer: „Het zou theoretisch kunnen, alleen is de markt daar nog niet aan toe.”

Directeur Biermans van St. Jude Medical: „Als straks heel Nederland besluit om pacemakers in een ander land te kopen, dan zie ik geen mogelijkheid om onze eigen organisatie in Nederland op orde te houden. Dus dan is mijn eerste antwoord aan het desbetreffende ziekenhuis dat hulp nodig heeft: bel maar degene van wie u het in dat land heeft gekocht.”

De beste, het nieuwste

Nederlandse ziekenhuizen betalen vooral veel geld, omdat ze ertoe bereid zijn. Fabrikanten weten dat. De leveranciers op de bedrijventerreinen bij Utrecht kopen hun hulpmiddelen daarom al voor een hoger bedrag in van hun internationale moederbedrijf dan de Duitse leverancier.

Wessel van Dijk van Johnson & Johnson zegt dat ziekenhuizen in Nederland al jarenlang veel geld betalen voor hulpmiddelen. Specialisten willen de beste en nieuwste producten, het bestuur stemt ermee in, de zorgverzekeraars vergoeden ze. „Nederlandse ziekenhuizen hebben altijd veel toegelaten qua vernieuwing. Eigenlijk was niets te gek.” Directeur Van de Wateringen van Zimmer: „De laatste ontwikkelingen worden in Duitsland niet eens geïntroduceerd. In Nederland zijn de mogelijkheden daar ruimer voor.”

De leveranciers onderhouden de banden met de specialisten en verpleegkundigen daarom goed.

Via een medewerker van een leverancier zien we een formulier dat toont hoe systematisch leveranciers het ziekenhuispersoneel bewerken. Alle leveranciers zouden met dit soort formulieren werken.

De namen van alle ziekenhuismedewerkers die over de aanschaf van een product kunnen beslissen, worden erop ingevuld en genummerd. Erachter worden ze omschreven. Wie is een ‘Power Sponsor = PS (Charly)', wie dient als een ‘Informant = inf’ voor de leverancier, wie is een ‘Dracula=drac’ dus iemand die de belangen van de leverancier kan schaden? En wie gedraagt zich als een ‘Two Tongue = TT’ – een ziekenhuismedewerker die met alle winden meewaait?

De leverancier vult voor elke productsoort die hij wil verkopen in wat het doel is dat hij wil bereiken, welke informatie hij verlangt, wat de meest effectieve actie is die kan worden ondernomen, en wie die het best kan uitvoeren. Ze geven de persoonlijke klik tussen hun eigen medewerkers en elke ziekenhuismedewerker een rapportcijfer, van nul tot vier.

Harrie Bonten van het Elkerliek ziekenhuis: „Leveranciers kunnen zaken frustreren. Als ik om 17 uur bij de poort ga zitten, zie ik allemaal mannen in pak de polikliniek binnenlopen met pakjes en materiaal om uit te proberen. Zo’n leverancier zegt tegen een arts of verpleegkundige: ik zou jullie graag helpen, maar nu jullie je spullen over de grens kopen, wordt dat minder interessant.”

Ton Sol, van het Meander Medisch Centrum: „Nadat ik laatst in een gesprek met een leverancier liet vallen dat zijn product in Duitsland veel goedkoper was, kreeg ik een brief van een medisch specialist: ‘Je hebt ze nu wel genoeg op de huid gezeten.’” In het Duitse ziekenhuis waarmee het Meander een contract heeft, gaat het heel anders, weet hij. Dat ziekenhuis betaalde een heel lage prijs voor een nieuwe pacemaker. Sol: „Ik vroeg aan de Duitse cardioloog: hoe doen jullie dat? Hij zei: ik roep over de gang dat we zes weken geen pacemakers meer implanteren van die leverancier. Dan gaan we weer aan tafel en kunnen we een lagere prijs bedingen.”

Het ministerie van Volksgezondheid zegt niet bekend te zijn met de markt. Met mededingingsautoriteit NMa zijn ze die in kaart aan het brengen. Ziekenhuizen betalen de hulpmiddelen uit een vast budget. Een woordvoerder van Zorgverzekeraars Nederland: „Zorgverzekeraars kopen niet die dure hulpmiddelen in, maar de behandelingen waarbij ze worden toegepast. Het is duidelijk dat die goedkoper kunnen zijn als de hulpmiddelen goedkoper zouden worden ingekocht.”

Juristen kunnen geen sector noemen waar de landenmarkten nog zo sterk zijn afgeschermd. Na rechtszaken gingen bedrijven in Europa internationaal garantie en service verlenen. Op een camera die je in Italië koopt, krijg je in Nederland garantie. De auto die je in Duitsland koopt, kan hier worden onderhouden. Ook een enkele fabrikant van medische hulpmiddelen is service gaan verlenen op producten die over de grens zijn aangeschaft, zoals hechtmateriaal. Wessel van Dijk van Johnson&Johnson zegt dat zijn bedrijf „nog niet zover is”. Jos Biermans van St. Jude Medical: „Het is een gedachte waar we mee aan het werken zijn.”