De darmflora bedreigd

Geneeskunde Vriendelijke bacteriën in maag en darmen beschermen de mens. Maar ze kunnen niet goed tegen antibiotica.

Nienke Beintema

Creating antibiotics Image Source

Stop met het doden van nuttige bacteriën. Dat was de kop van een opinieartikel in het tijdschrift Nature (25 augustus). Martin Blaser, arts en wetenschapper aan New York University, vindt dat artsen veel minder antibiotica moeten voorschrijven dan ze nu doen. Niet omdat bacteriën er dan resistent tegen worden – dat gevaar is er ook, maar inmiddels wel bekend. Blaser tilt zwaarder aan de permanente schade die antibiotica toebrengen aan de bacteriën die ons lichaam juist beschermen, tegen – waarschijnlijk – overgewicht, allergieën en hart- en vaatziekten.

Blaser baseert zich op een artikel van Stanford-onderzoekers. Dat verscheen in maart in het tijdschrift Proceedings of the National Academy of Sciences. Het beschrijft drie gezonde mensen die vrijwillig antibiotica slikten. Hun darmflora veranderde ‘snel en drastisch’ door een simpele antibioticakuur van een week. Al na een paar dagen was nog maar de helft van het aantal bacteriesoorten aanwezig. Veel van die soorten kwamen geleidelijk terug, maar zelfs na tien maanden was de darmflora nog niet geheel hersteld.

In de darm wonen tienmaal zoveel bacteriën als er cellen in ons lichaam zijn. We kunnen niet zonder deze ‘vriendelijke hulptroepen’. Ze helpen ons bij het verteren van ons voedsel, ze voorzien ons van vitamine K en ze beschermen ons tegen ziektekiemen. Ook indirect heeft de darmflora invloed op onze gezondheid, zo blijkt uit steeds meer onderzoek. Mensen met een verstoorde darmflora en naar verhouding minder ‘gunstige’ bacteriën, blijken bijvoorbeeld meer risico te lopen op het ontwikkelen van overgewicht, allergieën en hart- en vaatziekten.

De nuttige bacteriën leggen massaal het loodje als hun gastheer antibiotica gebruikt omdat antibiotica meestal niet specifiek één bepaalde ziekteverwekker doden. Hun werking is algemener: ze maken bijvoorbeeld bacteriële celwanden kapot, of voorkomen dat bacteriën zich kunnen voortplanten. Op zichzelf is dat niet nieuw; het is bekend dat darmproblemen, zoals diarree en winderigheid, een veel voorkomende bijwerking van antibiotica zijn. Maar wat veel minder bekend is, en waar Blaser voor waarschuwt, is dat sommige effecten niet na een week weer over zijn. Eén kuur is blijkbaar al voldoende om permanente schade te berokkenen aan de gunstige bacteriën.

Helicobacter

Ook in de maag leeft een nuttige bacterie: Helicobacter pylori. Dat zal veel mensen verbazen, want Helicobacter staat bekend als aanstichter van maagzweren. Hij kan zelfs maagkanker veroorzaken en wordt veelvuldig met antibioticakuren bestreden. Helicobacter verkleint echter de kans op astma, hooikoorts en eczeem. Een eeuw geleden, zo schrijft Blaser, droeg iedereen de bacterie bij zich. Tegenwoordig zit minder dan 6 procent van de westerse mensen ermee in hun maag, ondanks de beruchte hardnekkigheid van de bacterie.

De afname zou, behalve door gerichte bestrijding, wel eens kunnen komen door het veelvuldige antibioticagebruik in de moderne geneeskunde, speculeert Blaser. Een oorzakelijk verband claimt hij niet, maar opvallend vindt hij het wel. En kan het verdwijnen van H. pylori misschien verklaren waarom steeds meer mensen allergieën hebben? Blaser noemt nog een verband: hoe meer antibioticakuren je slikt, hoe meer risico je hebt op zogeheten inflammatoire darmziekten, zoals de ziekte van Crohn.

Ger Rijkers, medisch immunoloog bij het St. Antonius Ziekenhuis Utrecht/Nieuwegein, begrijpt de zorgen van Blaser maar is minder gealarmeerd. “Je ziet inderdaad een spectaculaire verandering na een antibioticakuur, maar mijn ervaring in dergelijk onderzoek is dat de eigen darmflora na een maand of twee weer intact is”, zegt hij. “Iedereen heeft zijn eigen specifieke darmflora. De samenstelling daarvan is niet toevallig. Iedereen komt immers in aanraking met dezelfde bacteriën. Welke je houdt, hangt af van je eigen immuunsysteem.”

De situatie is overigens in Nederland anders dan in Amerika, aldus Rijkers. “Nederlandse artsen zijn veel terughoudender met het voorschrijven van antibiotica. Wereldwijd gezien zijn wij echt laaggebruiker.” Volgens Blaser heeft een gemiddelde Amerikaanse achttienjarige al tien tot twintig antibioticakuren achter de kiezen; Nederlandse getallen zijn niet beschikbaar, maar zijn in elk geval veel lager.

Ook Willem de Vos, hoogleraar microbiologie aan de Wageningen Universiteit, relativeert het darmonderzoek dat Blaser aanhaalt. “Deze Stanford-onderzoeker volgde slechts drie mensen”, zegt De Vos. “Dat is te weinig om er zulke verregaande conclusies op te baseren. Deze mensen slikten vrijwillig antibiotica. Je zou een dergelijk onderzoek in een veel grotere groep willen doen, maar dat is heel erg lastig.”

Pasgeborenen

Het probleem, zo legt De Vos uit, is dat het onethisch is om grote groepen mensen die niet ziek zijn, herhaaldelijk aan antibiotica bloot te stellen. En een grootschalig onderzoek onder zieke mensen is ook lastig: zij hebben die antibiotica nodig omdat ze ziek zijn en die ziekte kan misschien ook de schommelingen in hun natuurlijke bacterieflora veroorzaken. “Gevoelsmatig denk ik wel dat Blaser gelijk heeft”, zegt De Vos, “in elk geval als het gaat om herhaaldelijk gebruik. Maar bewijs dat maar eens.”

Rijkers en zijn collega’s omzeilen de ethische bezwaren van grootschalig onderzoek bij gezonde mensen. “In het St. Antonius Ziekenhuis beginnen we binnenkort met een onderzoek naar antibiotica bij pasgeborenen”, vertelt hij. “Sommige baby’s krijgen preventief antibiotica omdat ze mogelijk een infectie hebben opgelopen rond de bevalling. Bijvoorbeeld als de vliezen voortijdig zijn gebroken. In die gevallen kun je niet wachten op de uitslag van een labonderzoek, en begin je meteen met antibiotica. Maar bij sommige baby’s blijkt achteraf dat ze niet geïnfecteerd waren. Wij willen juist bij deze baby’s een tijdlang kijken of die antibiotica negatieve effecten hebben op de lange termijn.”

De Vos doet vergelijkbaar onderzoek in Finland, waar hij in deeltijd hoogleraar is. “Daar krijgen mensen veel sneller antibiotica dan hier”, vertelt hij. “Ik zie kinderen die in vijf jaar tijd 35 kuren hebben gekregen. Niet te geloven. In die gevallen is het niet verbazingwekkend dat je systeem klappen oploopt.” De Vos verwacht vooral een invloed op de diversiteit aan micro-organismen in het lichaam. Hoe minder variatie er is, hoe groter de gevoeligheid voor bijvoorbeeld nieuwe infecties. Daarnaast wil hij onderzoeken in hoeverre mensen onderling verschillen in die gevoeligheid. “Op basis van de samenstelling van hun darmflora kun je mensen indelen in verschillende groepen, of enterotypes”, legt hij uit. “Ik wil graag weten of bepaalde enterotypes misschien gevoeliger zijn voor verstoring dan andere.”

Rijkers wil er nog wel wat aan toevoegen. “We moeten ons ook weer niet blindstaren op de negatieve effecten van antibiotica”, vindt hij. “Voor de ontdekking van antibiotica was longontsteking dodelijk voor 90 procent van de patiënten. Nu is dat nog maar 5 procent. Natuurlijk zijn er nadelen, maar die vallen in het niet bij de mensenlevens die je redt.”

Daarnaast blijft bacteriële resistentie voor Rijkers het grootste punt van zorg. “Eind september stond er nog een interessant stuk in Science: onder optimale omstandigheden kan E. coli binnen 10 uur resistent worden tegen ciprofloxacine.” Dat is het meest gebruikte antibioticum. “De race tegen de klok heeft dus een heel nieuwe dimensie gekregen.”