‘Maasstadziekenhuis onderschatte uitbraak bacterie’

De Inspectie voor de Gezondheidszorg stelt dat de omvang, duur en ernst van de uitbraak van Klebsiellabacterie in het Maasstadziekenhuis vermijdbaar was. Foto NRC / Bas Czerwinski

De uitbraak van de Klebsiellabacterie in het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam, waarbij 115 patiënten besmet raakten, had niet zo ernstig hoeven zijn. Dat blijkt uit een eerste onderzoek van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Volgens het rapport (pdf) was de omvang, duur en ernst van de uitbraak in het Maasstad ziekenhuis vermijdbaar.

Volgens de inspectie heeft het ziekenhuis de uitbraak “tot op het hoogste niveau” onderschat en is er niet adequaat gehandeld.

“Door een gebrek aan urgentiebesef in het ziekenhuis en het uitblijven van de juiste maatregelen om de verspreiding van de bacterie tegen te gaan, heeft de uitbraak onnodig lang geduurd. Hierdoor is een grote groep patiënten onnodig blootgesteld aan grote risico’s.” - Rapport Inspectie voor de Gezondheidszorg

In het rapport wordt harde kritiek geuit op de werknemers en het bestuur van het ziekenhuis.

“Veel beroepsbeoefenaren in het ziekenhuis waren al langer op de hoogte van het ongebruikelijke aantal patiënten met deze resistente bacterie en hebben hun verantwoordelijkheid om veilige zorg voor hun patiënten te waarborgen niet tijdig genomen of hierop aangedrongen bij het bestuur. Het destijds zittende bestuur kwam bovendien de gemaakte afspraken met de inspectie over uit te voeren maatregelen onvoldoende na.” - Rapport Inspectie voor de Gezondheidszorg

Volgens de inspectie was het verscherpte toezicht waar het Maasstad Ziekenhuis onder werd gesteld noodzakelijk om het ziekenhuis de goede maatregelen te laten treffen voor de veiligheid van patiënten. De inspectie blijft het ziekenhuis ‘nauwgezet volgen’. Een apart onderzoek moet duidelijk maken of individuele medewerkers van het ziekenhuis iets te verwijten valt. Dat wordt begin volgend jaar afgerond.

Drie patiënten waarschijnlijk overleden door besmetting

De Klebsiellabacterie werd voor het eerst gevonden in oktober 2010. Pas eind mei van dit jaar erkende de ziekenhuisleiding dat er een probleem was. Van de 115 patienten die besmet zijn geraakt zijn 28 patienten overleden. Bij drie van die gevallen in de besmetting zeer waarschijnlijk de doodsoorzaak, werd in een eerder onderzoek geconcludeerd.