In Friesland valt weinig te kiezen in zorg

Bij twijfel moet de NMA zorgfusies verbieden, zoals die tussen Achmea en De Friesland, stellen Edith Loozen, Eric Schut en Marco Varkevisser.

De Tweede Kamer heeft afgelopen week met minister Schippers (Volksgezondheid, VVD) van gedachten gewisseld over het toezicht op zorgfusies. Het bestaande toezicht, uitgeoefend door de Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa), krijgt al enige tijd kritiek, maar volgens de minister vult de NMa de haar toebedeelde taak adequaat in. Wel wil Schippers onderzoeken waarom geen nieuwe zorgverzekeraars toetreden tot de markt. Ook is het haar bedoeling om reparatiewetgeving in te voeren, in de vorm van een verbod op verticale integratie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders en een zorgspecifieke fusietoets – uit te voeren door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Dit neemt de kritiek op het fusietoezicht evenwel niet weg.

Een recent voorbeeld van tekortschietend toezicht is de goedkeuring van de fusie tussen zorgverzekeraars Achmea en De Friesland Zorgverzekeraar. Deze fusie is bijzonder, omdat de grootste verzekeraar samengaat met de grootste kleine verzekeraar, die een dominante positie heeft in de provincie Friesland. Achmea heeft een marktaandeel van 30 procent op een sterk geconcentreerde landelijke zorgverzekeringsmarkt, waar 90 procent van de markt in handen is van vier verzekeraars. De Friesland Zorgverzekeraar heeft een marktaandeel van 65 procent in de thuisprovincie. Achmea is de tweede speler in Friesland, met een marktaandeel van ruim 10 procent. Uiterste oplettendheid was dus geboden, zeker omdat zorgverzekeraars alleen worden geprikkeld om goede en betaalbare zorg in te kopen bij voldoende onderlinge concurrentie en de minister wil dat zorgverzekeraars hun inkopersrol krachtiger oppakken.

De fusie leidt ertoe dat Friese zorgaanbieders vrijwel geen reële alternatieven meer hebben als ze ontevreden zijn met de contractvoorwaarden van de fusieverzekeraar. Volgens de NMa is dit geen probleem. Omdat het landelijke marktaandeel van De Friesland Zorgverzekeraar gering is – 3 procent – zou na de fusie nog voldoende concurrentie overblijven op de landelijke verzekeringsmarkt. Die concurrentie zou de fusieverzekeraar dwingen om eventuele inkoopvoordelen door te geven aan zijn verzekerden. Deze redenering is kortzichtig en gaat voorbij aan de gevolgen die de fusie meebrengt voor de structuur van de zorgverzekeringsmarkt op langere termijn.

Als luis in de pels van de grote verzekeraars vervullen de kleine verzekeraars een belangrijke functie op de zorgverzekeringsmarkt. Zo zet de Schiedamse zorgverzekeraar DSW elk jaar als eerste een scherpe premie in de markt, waar de grote zorgverzekeraars niet ver bovenuit durven te gaan. De kleine zorgverzekeraars hebben hun inkoopbeleid gebundeld, via het samenwerkingsverband Multizorg VRZ. Hierdoor kunnen zij, ondanks hun beperkte marktaandeel, toch voldoende inkoopmacht realiseren. Door de fusie van De Friesland Zorgverzekeraar met Achmea valt de grootste van de kleine verzekeraars weg en wordt de inkoopmacht van de resterende vijf kleine verzekeraars aanzienlijk verzwakt. Zij zullen zich moeilijker kunnen handhaven en worden een eenvoudige prooi voor overnames.

De NMa zal, op grond van de door haar gevolgde redenering, dergelijke overnames niet verbieden. Ook voor deze fusies zal immers gelden dat ze, elk afzonderlijk, de concentratie op de landelijke markt nauwelijks zullen doen toenemen. Het goedkeuringsbesluit van de NMa zet de deur dus wijd open voor nieuwe fusies en zal naar alle waarschijnlijkheid leiden tot een domino-effect. Slechts vier grote zorgverzekeraars zullen overblijven. Vanuit de speltheorie is bekend dat onderlinge afstemming op een markt met vier spelers relatief eenvoudig is. De kans is dus groot dat het verdwijnen van de kleine verzekeraars de concurrentie op de markt sterk zal doen afnemen.

Jammer genoeg past de zorgwekkende goedkeuring van deze verzekeraarsfusie in de lijn van eerdere NMa-besluiten. Ook bij fusies van ziekenhuizen is het licht tot nu toe te gemakkelijk op groen gezet.

Het uitgangspunt bij het toezicht op zorgfusies dient te zijn dat het algemeen belang (voldoende concurrentie) evenveel bescherming verdient als individuele belangen van betrokken ondernemingen (zorgverzekeraars, ziekenhuizen). De goedkeuring van een fusie moet zijn gebaseerd op een deugdelijke economische argumentatie. Vanwege de nog prille concurrentie in de zorgsector zou de NMa, bij twijfel, een fusie moeten verbieden in plaats van toestaan.

De maatregelen die minister Schippers voorstelt, zijn niet meer dan doekjes voor het bloeden. Een onderzoek naar de oorzaken van het uitblijven van toetreding op de zorgverzekeringsmarkt biedt geen oplossing voor falend fusietoezicht. Toetreding tot de zorgverzekeringsmarkt ligt niet voor de hand, zeker niet na het goedkeuringsbesluit van de NMa.

Evenmin is het zinvol om de gevolgen van lankmoedig fusietoezicht te corrigeren door potentieel nuttige vormen van verticale integratie tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders op voorhand te verbieden. Ook de invoering van een zorgspecifieke fusietoets, waarop diverse politieke partijen aandringen, biedt geen soelaas. Omdat er vooralsnog geen criteria zijn waarmee kwaliteitsverlagende effecten van schaalvergroting vooraf kunnen worden vastgesteld, zal deze fusietoets niet leiden tot minder goedgekeurde fusies. Hoe de minister het ook wendt of keert, streng fusietoezicht is een absolute voorwaarde voor het slagen van marktwerking in de zorgsector. Ze zal de NMa moeten aanspreken op deze verantwoordelijkheid.

Edith Loozen, Erik Schut en Marco Varkevisser werken bij het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG) van de Erasmus Universiteit Rotterdam.