Die dermatoloog en longarts zijn niet wijs

Verdienen ouderen een zo lang of een zo prettig mogelijk leven? Artsen helpen hen onvoldoende bij het vinden van een goede balans, vindt geriater Joris Slaets.

Het is woensdag, de klok aan de blauwe muur slaat twee keer. Ernaast hangt een rood bloemenschilderij. Door gele gordijnen kijken we uit op de polikliniek van het Universitair Medisch Centrum Groningen. Alleen aan de witte jas van Joris Slaets en de onderzoekstafel is te zien dat we in de spreekkamer van een arts zijn.

Zijn eerste patiënt is een trage vrouw van 82 jaar. Ze kijkt suffig voor zich uit. Haar man voert het woord. Toch blijft de specialist ouderengeneeskunde de vrouw in de ogen kijken. Ze heeft slechte nieren, een haperend hart en ze ziet niet goed meer. Ook de oren gaan achteruit en ze heeft last van incontinentie. Maar ze klaagt vooral over haar verkoudheid. Bij het kuchen kan ze het niet meer drooghouden. „Wat is het precies, als uw man zegt dat u zich niet lekker voelt?”

Joris Slaets neemt voor elke patiënt minstens een half uur de tijd. „Is er iets veranderd in uw dagelijkse activiteiten?” De vrouw schudt ‘nee’. Haar man vertelt dat wandelen niet meer ging, tot ze nieuwe steunkousen kreeg. Slaets veert op: lopen is goed. Maar de vrouw vervolgt: „Ik ben kortademig. Laatst gingen we naar het park en dat was snel te veel.” Beleefde ze er plezier aan? „Eerst wel”, zegt ze. „Maar toen ik slecht van adem werd, niet meer.”

„U lijkt stiller dan voorheen”, zegt Slaets. „Is er iets anders?” Ze antwoordt dat het door de verkoudheid komt. Als Slaets haar op de dokterstafel onderzoekt, hoort hij niets aan de longen. Bloeddruk en hartslag zijn niet veranderd, de benen zijn beter dan de vorige keer. „U kunt niet veel meer hebben, u bent kwetsbaar. Een verkoudheid en u bent helemaal van de kaart.” Slaets zegt dat hij geen medicijnen voorschrijft omdat hij denkt dat de verkoudheid binnen een paar dagen over is. Ook de incontinentie bestrijdt hij niet met medicijnen.

„U moet dingen doen die u leuk vindt. En dat vergt beweging. Niet te veel, want het moet leuk blijven, maar u mag zich wel een béétje inspannen. Wat vindt u naast wandelen nog meer leuk?” „Lezen”, zegt de vrouw. Ze wacht al maanden op een staaroperatie. Slaets lacht. Voor lezen hoeft ze niet te bewegen. Toch hecht hij aan de operatie. „Omdat u aan lezen zo’n plezier beleeft, zal ik de oogarts zeggen dat hij u snel moet helpen.”

Het consult eindigt rond half drie. „Dit is nou ouderdom: die kwetsbaarheid”, zegt Slaets als de twee weg zijn. „Ik laat haar eigenlijk gewoon doorleven, samen met haar man. Ze komt niet meer bij de nierspecialist, niet meer bij de cardioloog. Dat heb ik in overleg met het echtpaar gestopt. Ze bezoeken ook de gynaecoloog, de internist en de psychiater niet meer. Maar van dat oog ga ik werk maken. Zegt een 82-jarige vrouw dat ze lezen zo fijn vindt, dan laat je haar toch niet maanden wachten op een simpele oogoperatie?”

Bange dokters

Het al dan niet behandelen van ouderen is een discussie die steeds opnieuw oplaait. Geriaters als Slaets vinden dat artsen het welzijn van ouderen veel meer bij hun afwegingen moeten betrekken. Artsen zouden niet de afwezigheid van ziekte maar een zo gelukkig mogelijke ouderdom moeten nastreven. „Helaas vinden de meeste dokters dat zij daar niets mee te maken hebben”, zegt Slaets. „Artsen horen te vragen: wat wilt u nog in deze laatste fase van uw leven? En wat wilt u per se niet? Wat is belangrijk voor u in het hier en nu? Dokters verschuilen zich achter het argument dat dat hun probleem niet is en dat patiënten dat niet van hen verwachten.”

Het oprekken van levens die eigenlijk al klaar zijn, roept steeds meer vragen op. Zo haalde ambulancebroeder Erik van Engelen uit Waalwijk vorige maand de media omdat hij vraagtekens plaatst bij het reanimeren van hoogbejaarde ouderen. De gang naar het ziekenhuis zou oude en terminale patiënten meer kwaad dan goed doen.

Artsen op hun beurt vinden het ongepast de behandeling van een patiënt te stoppen als er nog kans is zijn leven te verlengen, hoe klein die ook is. Hoe gespecialiseerder een arts is in een vakgebied, hoe meer hij geneigd is tot het uiterste te gaan.

„In ons enthousiasme schieten we door”, erkende internist Marcel Levi, bestuursvoorzitter van het AMC in Amsterdam in het televisieprogramma Buitenhof. Hij beaamde dat artsen soms te lang doorgaan met behandelen, met voor de patiënt weinig winst en veel ellende tot gevolg.

De prijs van al die operaties, chemokuren en andere behandelingen is vaak hoog. Mensen kunnen te maken krijgen met complicaties, zware bijwerkingen of gedwongen verhuizing naar het verpleeghuis. „Hoeveel ouderen vragen zich achteraf niet af of het allemaal wel de moeite waard is geweest”, zegt Slaets. „Ik ben te veel geopereerd, ik heb er spijt van, zeggen ze dan.”

De geriater betrekt ook financiële aspecten bij zijn afweging. Hij vindt dat elk ziekenhuis, iedere arts een verantwoordelijkheid heeft voor de kosten van de zorg. Elke behandeling wordt immers betaald van gemeenschapsgeld, opgebracht door premiebetalers. „Veel dokters vinden dit onethisch en zeggen dat zij daar niets mee kunnen, al helemaal niet in de spreekkamer”, zegt Slaets. Maar dat vindt de geriater „onzin. Maatschappelijk verantwoordelijk handelen is een plícht, van elke arts. Daar komt nu helemaal niets van terecht. Er wordt zo veel geld over de balk gegooid in de gezondheidszorg. En niet in het belang van ouderen. Besluiten een behandeling te staken, is moeilijk. Dat kost energie en tijd. Je steekt je nek uit. Je moet het wegen met de patiënt. Niet over de kosten nadenken is veel makkelijker.”

In de spreekkamer afwegen of een behandeling het geld wel waard is, is onder artsen taboe, zegt hij. Kosten zijn alles behalve inzichtelijk; kansen en risico’s van een behandeling zijn moeilijk in te schatten. En hoeveel macht geef je een arts om te beschikken over het leven van zijn patiënt? Concrete richtlijnen die voor alle patiënten gelden, zijn niet te maken: de afweging van voor- en nadelen pakt voor ieder persoon anders uit. Leeftijd biedt geen zekerheid. Het lichaam van een 60-jarige kán meer versleten zijn dan het lijf van iemand die twintig jaar ouder is. Een hoogbejaarde kán levenslustiger zijn dan een net gepensioneerde. Er zijn ouderen die zo levenslustig zijn dat zij in het ziekenhuis tot het uiterste willen gaan, anderen willen geen geknoei meer aan hun lichaam.

Een 85-jarige vrouw op het spreekuur van Slaets heeft bloedarmoede. Ze is moe en durft nog maar weinig. De huisarts heeft haar naar het ziekenhuis doorverwezen. De vrouw vertelt dat ze vooral bang is om na een operatie naar een verpleeghuis te moeten. Dáár wil ze niet doodgaan. „Moeten we dan überhaupt wel uitzoeken waar uw bloedarmoede door komt”, vraagt Slaets. „De kans is groot dat we iets vinden, bijvoorbeeld in uw darm. Dan is er maar één medische logica: opereren. U heeft van die bloedarmoede toch geen last?”

Longkanker gemist

Soms pakken beslissingen van de specialist ouderengeneeskunde verkeerd uit. Zoals bij een vrouw die Slaets niet verder liet onderzoeken, maar adviseerde weer te gaan dansen omdat ze daar zoveel van had gehouden. „Ik zat ernaast. Deze vrouw bleek longkanker te hebben. Ze heeft niet lang meer geleefd.” Hij weet wat collega’s denken: ‘Zie je nou, jij met je welbevinden! Je hebt haar longkanker gemist!’ Dat is heel naar, zegt hij. „Maar ik denk nog steeds dat ik haar meer heb gegeven dan dat ze met een longfoto had gekregen.”

De laatste patiënt van Slaets is een 68-jarige, matte man in een geruit overhemd en bergschoenen. Hij heeft de afgelopen maanden alle hoeken van het ziekenhuis gezien. Hij staat onder behandeling van een huisarts, hematoloog, een longarts, een dermatoloog, een psycholoog en nu de geriater. De hematoloog heeft hem naar Slaets gestuurd omdat niemand de leiding nam bij zijn gezondheidsklachten en behandelingen. „Meneer is van de ene specialist naar de ander gevoetbald, het is werkelijk een zooitje”, zegt Slaets.

„Mijn longarts wilde maar bronchoscopieën en CT-scans blijven maken, maar ik vond het wel welletjes”, zegt de man. Zijn vrouw: „Ik werd gewoon boos. Wat moet die man na al die onderzoeken nog meer weten?” Dan komt de dermatoloog ter sprake. „Die heeft een biopt gemaakt van een plekje op mijn oor”, zegt de man. Wordt over een paar weken geopereerd. Het is kwaadaardig maar niet heel erg. Zijn vrouw had het plekje aangewezen, maar de huidarts keek niet verder. „Niet op het hoofd, niet op de rug, terwijl er daar ook mogelijk kwaadaardige vlekken zitten.”

„En uw stemmingen, hoe is het daar mee”, vraagt Slaets. De man zat tot een half jaar geleden in een psychiatrisch ziekenhuis. „Nou, ik heb wat afleiding, ik lees en fiets wat.” Slaets: „Geniet u wel?” De man: „Ja hoor.” „Dus u heeft geen terugval gehad? Volgens de man niet. „Zou u dat ook zeggen mevrouw?” De vrouw knikt. „Mijn man gaat naar de dagopvang omdat hij wat somber is. De psycholoog raadde ons de psychiater aan. Nee, niet weer al die medicatie, dachten we allebei.”

„Dus wat zou nu dan uw belangrijkste probleem zijn?” Dat hoesten, zegt meneer. „Goed”, zegt Slaets. ,,Er hebben zich al zoveel mensen met u bemoeid. Dat probeer ik te beperken, en we zullen die psychiater maar even parkeren. We gaan ons concentreren op de longen. Kleedt u maar uit.”

Als hij klaar is, zegt de vrouw: „Ik wilde die nieuwe bronchoscopie afzeggen.” Slaets: „Lijkt me prima. Gewoon uw gezond verstand gebruiken.” Dan kijkt Slaets nog even naar het vlekje in de oorschelp van de man. „Dat plekje is door het biopt al weg. Ik weet niet wat de dermatoloog daar nog aan zou moeten doen.” Mevrouw: „Dat vroeg ik ook, maar de dermatoloog zei dat hij de vaatjes eromheen weg moest halen want anders zou het over tien jaar veel erger zijn.” Ze fluistert met een frons: „Over tien jaar? Leven we dan nog?”

Poppenkast

Het echtpaar is nog niet weg of Slaets verzucht: „Wat een verschrikkelijke poppenkast. In de inrichting zat deze man kort geleden nog onder de medicijnen, futloos en vrijwel zonder geheugen. Op mijn advies is hij met al die pillen gestopt, hoe goed de indicatie daar eerst ook voor was. Hij is erg opgeknapt en geniet nu weer een beetje. Die longarts en dermatoloog zijn niet wijs. De longarts doet alleen maar onderzoeken waar hij geld mee verdient en de dermatoloog zou een beleid moeten uitstippelen alvorens te snijden.”

Met de internist in opleiding Frouke Woudstra en psychiatrisch verpleegkundige Bert ten Brink bespreekt Slaets de toestand van nog twee patiënten. Beiden slikken elke dag een lange lijst medicijnen. De eerste is een 91-jarige man, door de huisarts doorverwezen, omdat hij in een half jaar afgevallen is van 100 naar 75 kilo. Zelf klaagt hij daar niet over. Wel over zijn gehoorverlies.

Slaets: „Wie heeft verzonnen dat zijn gewicht een probleem is? Hij hóéft toch geen 100 kilo te wegen? Hij gebruikt bovendien idiote pillen, die lijst moeten we saneren. Geef iemand elke dag een bord met vijftien pillen, dan weet je wel waarom hij geen honger meer heeft.”

Even later bespreken ze de toestand van een 85-jarige vrouw. Ze heeft klachten in hoofd en maag. Vorig jaar onderging ze twee hartklepoperaties. Daarna kon ze weer fietsen en voelde zich veel beter. Terug op controle zei de cardioloog echter dat ze een aneurysma had, een uitgezette slagader. Haar werd gezegd dat ze een tikkende tijdbom in zich droeg waar het ziekenhuis niets meer aan kon doen. De artsen spraken over ‘niet reanimeren’, ze raakte in paniek, dacht dat ze doodging en sindsdien heeft ze last van angst, hoofdpijn, maagklachten en duizeligheid.

„Waar denken jullie nou dat die klachten vandaan komen”, vraagt Slaets de arts in opleiding en de verpleegkundige. „Voor haar misselijkheid wordt ze naar de maagspecialist gestuurd. Ook naar de neuroloog, maar die praat niet met haar. In totaal loopt ze nu bij vier medisch specialisten, wij zijn de vijfde afdeling. Eigenlijk heeft het ziekenhuis alleen maar ruis veroorzaakt in haar hoofd. Alle artsen voetballen haar maar rond.”

Uit de screening van de verpleegkundige blijkt dat de vrouw cognitief nog heel goed scoort. Slaets: „Wij moeten nietsdoen. Alle flauwekul stoppen. We gooien alle medicijnen met heel veel bijwerkingen eruit. We moeten deze vrouw behoeden voor nog meer onderzoek, de afspraak met de darmspecialist afzeggen en haar een goed leven bezorgen. We moeten haar uit het ziekenhuis houden en zeggen dat ze moet leven. Laat haar genieten van haar blessuretijd. Alleen maar rust in het hoofd brengen. Iedereen gaat érgens aan dood. Misschien sterft zij aan haar aneurysma, so what? Dat is een acute dood, het mooiste wat je kunt wensen. Maar cardiologen denken dat het ’t ergste van de wereld is.”