De prijs voor geneeskunde brengt geen eeuwige roem

geneeskunde DDT en lobotomie zijn ooit beloond met een Nobelprijs voor de geneeskunde. Toen begrijpelijk, maar onterecht met de kennis van nu. Een echte misser was de prijs voor kanker door chronische irritatie.

Een hersenoperatie die in 1949 een Nobelprijs opleverde, maar 25 jaar later werd verboden in Nederland, en in veel andere westerse landen. De prijs ging in 1949 naar de Portugese neuroloog Egas Moniz, die voor het eerst een lobotomie bij een mens deed, het ongericht doorsnijden van zenuwverbindingen in de voorste hersenen, de prefrontaalkwab. Doorwoelen is misschien een beter woord.

Eerst gevierd, later verguisd. Wie het leest denkt: hoe wordt er over dertig jaar gedacht over de winnaars van de Nobelprijs voor de fysiologie en geneeskunde die aanstaande maandag te horen krijgen dat ze de prijs van ruim een miljoen euro mogen delen?

Egas Moniz boorde twee gaatjes in de schedel van patiënten met schizofrenie, depressie, angst- of dwangstoornissen. De Portugese neuroloog stak daardoor twee dunne holle pennen. Uit een gat bij de punt kon hij via het handvat een bladveer drukken, zodat in de hersenpan een metalen rondje ontstond. Daarmee maakt hij een paar draaibewegingen in de witte stof (het gebied van de zenuwverbindingen) van beide voorste hersenhelften.

In november 1935 behandelde Moniz zijn eerste patiënten. Later liet hij het werk noodgedwongen aan assistenten over, want vanaf 1939 was hij gebonden aan zijn rolstoel nadat een patiënt hem in zijn been had geschoten.

Moniz’ eerste patiënten waren schizofrenen. Maar bij die ziekte heeft lobotomie niet veel effect. Mensen met ernstige depressies, hypochondrie of angst- of dwangstoornissen verbeterden vaak wel. Ze raakten hun angsten of diepe depressies kwijt, maar ook hun persoonlijkheid. Sociaal-emotioneel waren het zombies, voor de rest van hun leven. Ja, ze konden uit de inrichting worden ontslagen, want ze waren geen gevaar meer voor zichzelf of hun omgeving.

Lobotomie kreeg na 1935 al snel de wind mee. In de Tweede Wereldoorlog raakten de psychiatrische instellingen in de Verenigde Staten overvol. De Amerikaanse neuroloog Walter Freeman ontwikkelde een snelle lobotomie waarmee hij het land doorreisde: met een van een ijspriem afgeleid instrument ging hij naast de oogbal via de oogkas naar binnen. Sloeg met een hamertje op de priem om het dunne bot van de oogkas te doorboren en kwam via die route op de gewenste plaats in de frontaalkwab. Volgens hem kon iedere neuroloog die operatie gewoon in zijn spreekkamer uitvoeren. Freeman gaf zijn patiënten een elektroshock, waardoor ze net lang genoeg verdoofd waren voor de tienminuten-ingreep.

Opbloei

In 1952 kwam het eerste medicijn tegen psychosen op de markt en liep het aantal lobotomieën langzaam terug. Maar wetenschapshistorici wijzen erop dat het toekennen van de Nobelprijs in 1949 nog tot een kortstondige opbloei leidde.

Was dit een onterecht verleende Nobelprijs? Muniz’ vakgenoten oordelen tegenwoordig gematigd. Lobotomie werd al snel toegepast bij alleen de ernstigste patiënten, die een gevaar vormden voor zichzelf of hun omgeving. Maar er zijn excessen geweest: mensen die alleen maar lastig waren in een nette familie, waarbij eerder de familie dan de patiënt patiënt was, zijn ook met Freemans ijspriem verminkt.

Muniz maakte wel een eind aan wellicht gruwelijker therapieën, schrijven de wetenschapshistorici. Zoals dagenlang vastbinden, de ‘behandeling’ met koude baden en het met insuline-injecties opgewekte coma bij schizofreniepatiënten, een in de jaren dertig in Oostenrijk ontwikkelde therapie.

Maar ja, achteraf gezien had het Nobelcomité die prijs van 1949 beter aan Oswald Avery kunnen toekennen. De man die in 1944 publiceerde dat genen uit DNA bestaan. Die daarmee een fundamentele bouwsteen voor de moderne moleculaire biologie leverde, maar daarvoor nooit een Nobelprijs kreeg (zie kader ‘Oswald Avery’).

Er zijn meer Nobelprijzen voor de fysiologie en geneeskunde die met de kennis van nu onterecht zijn verleend. In 1948 kreeg de Zwitser Paul Müller de prijs voor het ontwikkelen van het insecticide DDT. Op de uitreikingsceremonie besloot professor Fischer, hoogleraar aan het Karolinska Instituut, met: ‘Dr. Paul Müller, uw ontdekking (...) is van het grootste belang voor de geneeskunde. Dank zij u is de preventieve geneeskunde nu in staat om veel door insekten overgebrachte ziekten te bestrijden.’

Fischer vertelde in geuren en kleuren dat de geallieerde troepen in de Tweede Oorlog veel last hadden van tyfus en andere infectieziekten. De Zwitsers verscheepten in 1942 in het geheim wat DDT naar de VS, waar, na uitgebreid testwerk, de productie grootschalig werd aangepakt. Overlevenden van concentratiekampen werden na hun bevrijding terstond met DDT bespoten, een grote tyfusepidemie rond Napels in 1943 verdween met DDT als sneeuw voor de zon. En na de oorlog daalde door grootschalig DDT-gebruik in Griekenland in sommige gebieden de prevalentie van malaria van 80 naar 5 procent. Maar over die malariacampagnes in noordelijke regio’s heeft een Amerikaanse infectieziektebestrijder gezegd dat DDT werd ingezet toen malaria al op het punt stond te verdwijnen: ‘We schopten een stervende hond.’

In de jaren vijftig en zestig namen DDT-productie en -gebruik jaar na jaar toe. De kentering begon in 1962 met Rachel Carsons boek Silent Spring, dat het begin van de milieubeweging markeert. Zij wees indringend op de schade door DDT. Een Amerikaanse actiegroep van wetenschappers en advocaten lobbyde en procedeerde jarenlang om DDT-gebruik te verbieden. Dat lukte in 1972. In Nederland een jaar later. De Stockholm Conventie van 2001 wil DDT-productie en -gebruik helemaal uitbannen, maar voor malariabestrijding wordt het nog gebruikt. DDT-uitvinder Paul Müller stierf in 1965, 66 jaar oud, en heeft die aanzwellende kritiek nog net meegemaakt.

Oorlog

Was het toeval dat de prijzen van 1948 (DDT) en 1949 (lobotomie) beide naar technieken gingen waarvan het gebruik begin jaren zeventig werd verboden? Beide zijn getekend door de Tweede Wereldoorlog: DDT werd direct toegepast; lobotomie was in de Verenigde Staten snel populair toen in de Tweede Wereldoorlog de psychiatrische klinieken volliepen.

Er zijn meer prijzen gegeven voor tijdelijk belangrijke, maar snel achterhaalde ontdekkingen. In 1927, bijvoorbeeld, ging de prijs naar de Weense psychiater Julius Wagner-Jauregg. Die besmette verlamde psychiatrische patiënten met malaria. De driedaagse koorts die ze kregen, wekte een aantal van hen uit de verlamming. Het ging om syfilispatiënten in de laatste fase van hun ziekte. Wagner-Jaureggs idee was dat de malariakoortsen ‘de aanvallende parasiet uit hun hersenen zou branden’. Hij claimde grote successen, maar later bleek dat lang niet alle patiënten ervan opknapten, sommigen stierven aan malaria en als er een positief effect was, was het tijdelijk.

In de loop van de jaren zeventig en tachtig verschenen er historische beschouwingen die de psychiaters verweten de positieve resultaten te hebben overtrokken en de ernstige bijwerkingen te hebben genegeerd. In een historisch artikel citeert psychiater Edward Brown collega Harold Merskey die de critici aanvalt: ‘Iedereen die tegenwoordig met aids hetzelfde resultaat zou bereiken als Wagner-Jauregg met verlamming zou onmiddellijk de hemel in geprezen worden’ (History of Psychiatry, december 2000).

Wat aan 110 jaar Nobelprijzen voor de fysiologie en geneeskunde opvalt is dat de fysiologie – de term die Nobel uitdrukkelijk noemde maar meestal wordt weggelaten – de meeste prijzen heeft opgeleverd.

Prijzen voor medische behandelingen zijn schaars, en de beloonde behandelingen zijn vaak alweer achterhaald. Therapieën die nu levens redden – radiotherapie bij kanker, bypassoperatie door hartchirurgen – zijn evenwel nooit beloond. Evenmin als therapieën die het leven van duizenden verlichten (de kunststof implantatielens voor staarlijders). Of ontdekkingen die belangrijk zijn voor een gezonde leefstijl (zie kader ‘Roken veroorzaakt longkanker’).

De prijzen voor fysiologie hebben vaker hun waarde behouden, maar uitgerekend bij een fysiologieprijs maakte het Nobelcomité zijn grootste misser: de Deense arts Johannes Fibiger kreeg de geneeskundeprijs van 1926 voor de ontdekking dat kanker kan ontstaan door ‘chronische irritatie’, door een Spiropteraworm.

Spiropteracarcinoma is een niet-bestaande ziekte, luidt tegenwoordig het harde oordeel. Fibiger zag de ziekte bij muizen in een suikerfabriek die met wormen besmette kakkerlakken aten. En in de maagtumoren van de dieren vond hij altijd een worm. Die Nobelprijs voor de geneeskunde van 1926 werd pas in 1927 toegekend. Een jaar eerder had het Nobelcomité geen geschikte kandidaat kunnen vinden. Fibiger overleed binnen twee maanden na de prijsuitreiking, 60 jaar oud, aan darmkanker en longembolie.

Het duurde 40 jaar voordat het Nobelcomité zich weer aan een (gedeelde) prijs voor kankeronderzoek waagde. Charles Huggins kreeg de prijs voor hormoontherapie bij prostaatkankerpatiënten. Een therapie die nog steeds ‘staat’. Peyton Rous ontdekte dat virussen kanker kunnen veroorzaken. Dat was kort na 1910 en het is nog steeds waar. Hij moest vijftig jaar op zijn prijs wachten. Eerst was Fibiger aan de beurt.

    • Wim Köhler