Een bacterie vang je met speurwerk

Moet je ziekenhuizen verplichten om een uitbraak van resistente bacteriën te melden?

Nee, want zo’n meldplicht kan juist gevaarlijk zijn.

Illustratie Milo

De uitbraak met een multiresistente Klebsiella bacterie in het Rotterdamse Maasstad Ziekenhuis heeft, volgens sommige van mijn collega’s en een groot deel van de media, aangetoond dat onze ziekenhuizen niet langer veilig zijn. Veronderstelde onkunde van medici en een gebrek aan transparantie van bestuurders waren de oorzaak en maatregelen moeten volgen. Maar een meldingsplicht voor dergelijke uitbraken lijkt me een gevaarlijke ontwikkeling. Die werkt stigmatiserend en kan ertoe leiden dat alles in het werk wordt gesteld om geen uitbraken meer te vinden.

Bacteriën hebben de onhebbelijkheid om ongevoelig te worden voor antibiotica en zich van mens naar mens te verspreiden. Dat is het best zichtbaar in ziekenhuizen, waar veel antibiotica worden gebruikt. En juist daar is er veel lichamelijk contact tussen patiënten en verzorgers waardoor verspreiding kan plaatsvinden. Ziekenhuisbacteriën zijn de ongevoelige varianten van bacteriën die ook bij gezonde mensen voorkomen. De Klebsiella bacterie kan bij iedereen in de darm worden aangetroffen en is niet erg ziekmakend. Alleen als de weerstand zwak is kan die infecties veroorzaken, die dan minder goed met antibiotica zijn te behandelen. Dat willen we niet. Dus wordt, als zo’n multiresistente bacterie wordt aangetroffen, alles in het werk gesteld om verspreiding te voorkomen. En dat is tot nog toe altijd gelukt. Als dat niet zou gebeuren, raken steeds meer patiënten besmet en kun je na een tijdje niet meer over een uitbraak spreken. De bacterie hoort dan bij het meubilair van het ziekenhuis. Hoe langer je wacht met het aanpakken van een uitbraak, hoe kleiner de kans op succes.

Vergeleken met andere landen is de kans op een infectie met een multiresistente bacterie in onze ziekenhuizen klein. Die conclusie is gebaseerd op objectieve gegevens, want uit weinig andere landen is zo veel informatie beschikbaar over (afwezige) antibioticaresistentie in ziekenhuizen. En dat is al dertig jaar zo. De uitbraak in het Maasstad Ziekenhuis is daarom de spreekwoordelijke uitzondering die de regel bevestigt. Het getuigt meestal niet van visie om op basis van een incident succesvol beleid te wijzigen.

Wat zijn de gevaren van een meldingsplicht? Bij een ziekenhuisuitbraak, zoals ook in het Maasstad Ziekenhuis, is het aantal patiënten met een infectie het topje van de ijsberg. Daaronder gaan veel meer patiënten schuil die ongemerkt drager zijn. Die dragers kunnen de bacterie wel verspreiden en daarom moet je ze opsporen. Daarvoor moet je goed zoeken, door middel van screeningsonderzoek. Daar is weinig animo voor als een ongunstig resultaat meteen openbaar moet worden. Niet zoeken is dan de beste garantie om geen uitbraak te hebben!

Met de aandacht voor het Maasstad Ziekenhuis nog vers in het geheugen vrees ik dat menigeen voor deze aanpak zal kiezen. Het bewijs daarvan wordt sinds enkele jaren geleverd door Amerikaanse ziekenhuizen. Nadat voor een aantal veel voorkomende ziekenhuisinfecties een meldingsplichtig gold kwamen ze ineens niet meer voor. Longontsteking bij beademde intensivecarepatiënten is het beste voorbeeld. Er is echter geen bewijs dat deze Amerikaanse patiënten nu beter af zijn of minder antibiotica krijgen. Er wordt gewoon een andere diagnose, die niet meldingsplichtig is, genoteerd. Dat gevaar dreigt nu ook in Nederlandse ziekenhuizen. Het niet onderkennen van uitbraken zal leiden tot ongemerkte massale verspreiding en in korte tijd zullen resistente bacteriën niet meer uit te bannen zijn. En dan hebben we het nog niet eens gehad over wat er na melding van een uitbraak moet gebeuren. Neemt de inspectie voor de volksgezondheid, het RIVM of de GGD dan de regie in handen? En wanneer spreek je überhaupt van een uitbraak? En wie controleert of er niet wordt ontdoken? En hoe? Een meldingsplicht werkt alleen als er een breed draagvlak voor is en ik denk dat dat ontbreekt.

Overal in de wereld neemt het resistentieprobleem toe en ook in Nederland zullen we er steeds vaker mee worden geconfronteerd. We moeten onze kwetsbaarste patiënten hiertegen beschermen. Een meldingsplicht zou weleens het tegenovergestelde kunnen bewerkstelligen van wat we zouden moeten willen: maximale transparantie en de mogelijkheid voor ziekenhuizen om laagdrempelig hulp in te roepen als het nodig is. De inspectie voor de volksgezondheid, het RIVM en de GGD hebben, met alle respect, die expertise niet in huis. Die is gelukkig wel aanwezig in Nederlandse ziekenhuizen en we zouden moeten nadenken hoe we die expertise voor iedereen bruikbaar kunnen maken.

Marc Bonten is hoogleraar en arts-microbioloog in UMC Utrecht en sinds kort extern supervisor van het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam.

    • Marc Bonten