Depressieve mensen zijn ook eens uitbehandeld

Alhoewel de Hoge Raad al bepaalde dat „de oorsprong van lijden niet afdoet aan de ernst ervan”, houden psychiaters te vaak vast aan hoop op betere tijden, meent Ron Berghmans c.s.

Folkert Jensma besprak op 20 augustus in NRC Handelsblad het opmerkelijke feit dat Vlaamse psychiaters hun patiënten vaker helpen bij zelfdoding dan Nederlandse. Het gaat over patiënten die lijden aan ernstige psychische stoornissen en – na vaak jarenlange vergeefse behandelingen – aan hun psychiater vragen om te worden geholpen om te sterven.

In Nederland wordt al lang over deze kwestie gediscussieerd. In 1994 deed de Hoge Raad een baanbrekende uitspraak in de zaak-Chabot, genoemd naar de psychiater die een vrouw hielp bij zelfdoding: bij hulp bij zelfdoding hoeft geen sprake te zijn van lichamelijk lijden en de patiënt hoeft niet terminaal te zijn.

Daarom heeft De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie een richtlijn uitgebracht waarin de voorwaarden staan beschreven voor hulp bij zelfdoding aan een psychiatrische patiënt.

Nu blijkt dat deze praktijk in Nederland slechts mondjesmaat plaatsvindt, terwijl dit in Vlaanderen – zonder dat daaraan veel debat is voorafgegaan – vaker gebeurt. Naar de achtergrond van dit verschil kan men slechts gissen. Zijn Nederlandse psychiaters te terughoudend, of zijn Vlaamse collega’s te lichtzinnig?

Bij een euthanasieverzoek door een psychiatrische patiënt gelden drie problematische overwegingen – de weloverwogenheid van het verzoek, de ondraaglijkheid van het lijden en de uitzichtloosheid van de situatie waarin de patiënt zich bevindt. Over de duidelijke beantwoording van alle drie die vragen is Jensma kritisch.

Wij onderschrijven dat voorzichtigheid geboden is bij euthanasie in het algemeen en bij hulp bij zelfdoding van psychiatrische patiënten in het bijzonder, maar Jensma gaat ons inziens te ver in zijn kritische houding.

Het uitgangspunt bij beantwoording van de eerste vraag is dat iemand wilsbekwaam is, tenzij het tegendeel aannemelijk is. Jensma lijkt het tegenovergestelde te verdedigen. Hij vindt deze kwestie bij psychiatrische patiënten „ingewikkeld” en laat vallen dat de vraag naar de dood een symptoom van psychische ziekte is. Weliswaar zal de psychiater moeten achterhalen wat er schuilgaat achter het verzoek om „aan de dood geholpen te worden”, maar dit betekent niet dat uitgesloten is dat de betrokkene hierin een weloverwogen keuze maakt. Ook psychiatrische patiënten kunnen in staat zijn om stervenshulp te vragen, zonder dat dit verzoek het gevolg is van een gestoord denken of waarnemen.

Ook psychisch lijden kan, in navolging van de Hoge Raad, ondraaglijk zijn. Zoals de Hoge Raad het toen formuleerde: „de oorsprong van het lijden doet niet af aan de ernst ervan.”

Het uit een geestesstoornis voortvloeiende lijden wordt niet als meer, minder of anders gezien dan het lijden van bijvoorbeeld een uitbehandelde kankerpatiënt. Wel is het zo dat het lijden van de psychiatrische patiënt van langere duur is. Zijn levensverwachting is immers langer. Dat maakt het verzoek om hulp bij zelfdoding eerder sterker dan zwakker.

Iemand lijdt uitzichtloos als hij geen uitzicht heeft op verlichting. Dit betekent dat alle redelijkerwijs in aanmerking komende therapieën moeten hebben gefaald.

Jensma stelt dat het benoemen van lijden als uitzichtloos en perspectiefloos de ondraaglijkheid ervan juist versterkt, doordat de psychiater een van zijn belangrijkste therapeutische middelen ondergraaft: het levend houden van hoop.

Het is onbetwist waar dat hoop bieden een belangrijk onderdeel uitmaakt van de psychiatrische hulpverlening. Zeker bij ernstig psychisch lijden is het zaak om de patiënt een uitzicht te bieden op betere tijden. Het leven wordt draaglijker met een nieuw perspectief. Dat neemt niet weg dat er ook zoiets bestaat als het bieden van illusoire of valse hoop.

Uitzichtloos lijden is bewezen als in redelijkheid kan worden aangenomen dat elk perspectief op verbetering van het lot van de patiënt ontbreekt. Niet alleen de patiënt zelf, maar ook de zorgverleners moeten ervan zijn overtuigd dat de patiënt geen uitzicht meer heeft op een draaglijk leven.

Natuurlijk heb je nooit zekerheid, zoals Jensma terecht vaststelt. Een onvermoede, onverwachte en spontane verbetering van de toestand van de patiënt kan nooit volledig worden uitgesloten. Een totaal zekere prognose is ook in de zorg voor lichamelijk ernstig zieke patiënten niet mogelijk.

Als de kansen op verbetering evenwel miniem zijn, gaat het niet aan om de patiënt bij voorbaat hulp bij zelfdoding te onthouden.

Als elke redelijke hoop is vervlogen, is het voor de patiënt te hopen dat diens psychiater de bereidheid en moed heeft om de stervenshulp te bieden die zijn lijden opheft. Terughoudendheid die is gebaseerd op het idee dat voor de patiënt misschien ooit betere tijden zullen gloren, is ongefundeerd, ongewenst en onacceptabel. Deze veroordeelt de patiënt tot een gruwelijke suïcide in eenzaamheid, of tot een voortduren van ondraaglijk lijden.

Dr. Ron Berghmans is verbonden aan CAPHRI, School for Public Health and Primary Care van Maastricht University. Prof.dr. Guy Widdershoven en drs. Andrea Ruissen zijn verbonden aan de sectie Metamedica en het onderzoeksinstituut EMGO+ van het VU medisch centrum te Amsterdam.

    • Ron Berghmans C.S