Voor het ontbijt al tien pillen op

In 2020 telt Nederland mogelijk zes miljoen chronisch zieken. Eenderde van hen zal meerdere ziekten tegelijk hebben: multimorbiditeit. Tegen al die elkaar versterkende kwalen zijn medicijnen, steeds meer medicijnen. „We worden er niet alleen maar gezonder van.”

Zijn heupen zijn smal en lijken smaller door zijn strakke spijkerbroek en bolle buik. Eén meter achtenzestig. Zevenentachtig kilo. Zesenzestig jaar. Gek genoeg ziet hij er niet eens zo dik uit, maar volgens zijn arts komt dat doordat we eraan gewend zijn: mannen van die leeftijd met overgewicht. Deze man heeft een body mass index van eenendertig. Zes punten boven de grens van wat nog net voor gezond doorgaat. Twintig kilo vet.

Hij is kapper, zijn leven lang al. Hij woont boven de zaak, in een dorp op de Utrechtse Heuvelrug. Op dit moment wurmt hij zich langs de stoellift van zijn vrouw de trap op naar het paleisje dat ze van hun huiskamer gemaakt hebben. Kroonluchters, glas-in-lood, mahonie en eiken. Intussen maant hij zijn hondjes tot kalmte. Twee Japanse chins en een Chinese shar-pei. Ze hebben ook overgewicht. En de Perzische poezen die langs zijn benen strijken? Overgewicht.

Zijn arts is Frank Visseren en die heeft hem aangewezen als de doorsnee-patiënt van deze tijd. Visseren, hoogleraar in het UMC Utrecht, is vasculair internist en epidemioloog. Hij had ongeveer al zijn patiënten wel kunnen aanwijzen, want hij ziet bijna geen andere. Ze komen bij hem na een half leven lang te veel eten, te veel zitten en roken.

De kapper – kaal hoofd, kleine sik – wil best over zijn ziektegeschiedenis vertellen, maar eerst gaat hij koffiezetten. Normaal deed zijn vrouw dat altijd, maar kijk eens hoe ze erbij zit: als een kwetsbaar vogeltje in een enorme leunstoel bij de salontafel. Een kind kan zien dat zij daar niet meer toe in staat is. In elk geval niet meer ’s avonds na het eten. Veel te moe. Veel te gevaarlijk ook. Ze kan zo wel dood neervallen. Háár arts heeft het zelf gezegd.

Eén meter achtenvijftig. Zevenentachtig kilo. Tweeënzestig jaar. De vrouw van de kapper heeft een body mass index van bijna vijfendertig: obees. De kapper pakt uit de antieke kussenkast een in zilver gevatte foto van toen ze rond de dertig was. Haar ballerinabenen heeft ze nog. Haar platinablonde haar, toen kort, draagt ze nu hoog opgestoken. Maar haar taille is verdwenen in een ballon van vet. „Oh!”, zegt ze. „Die foto!” Ze pakt hem vast en strijkt er vertederd overheen. „Die mag straks op mijn grafkist.”

Viereneenhalf miljoen mensen met een chronische ziekte zijn er in Nederland, depressie meegerekend. In 2020, stond laatst in het artsentijdschrift Medisch Contact, zullen het er misschien wel zes miljoen zijn. Twee miljoen van hen zullen verschillende ziekten tegelijk hebben. Illustratie bij het artikel: een bol spaghetti. Boodschap: al die chronische ziekten in één mens beïnvloeden elkaar. Ze worden erger.

François Schellevis, huisarts en epidemioloog, onderzoekt de gevolgen van multimorbiditeit. Zo heet het als mensen meer dan één ziekte hebben. Hij werkt bij het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg (NIVEL) in Utrecht en bij het VU medisch centrum in Amsterdam. Toen hij een paar jaar geleden hoogleraar werd, gaf hij in zijn oratie het voorbeeld van de patiënt zoals we die nog veel zullen meemaken. Hij of zij – vaker een zij – heeft én osteoporose (botontkalking) én artrose (gewrichtsslijtage) én diabetes mellitus type 2 (ouderdomssuiker) én hypertensie (hoge bloeddruk) én COPD (aandoening aan luchtwegen en longen). Misschien is er één dieper gelegen oorzaak van al deze ziekten. Maar dat moet nog blijken. Voorlopig is dit de behandeling:

Twaalf verschillende medicijnen slikken, in negentien doses, op vijf verschillende tijdstippen op de dag.

Veertien verschillende adviezen volgen, zoals bewegen én rusten, oefeningen doen, speciale schoenen dragen, veel en grondig stofzuigen, huisdieren wegdoen en hoogpolig tapijt vervangen door linoleum.

Gezond eten, met weinig natrium, kalium, vet, cholesterol, magnesium, calcium, calorieën en alcohol.

Ten minste vijf keer per jaar naar de dokter voor controle.

Bij de kapper begon het met een lichte beroerte, twaalf jaar geleden, op zijn vierenvijftigste. Voor die tijd was hij nog geen dag ziek geweest, echt ziek dan. Hij zit met zijn koffie op de bank, vraagt aan zijn vrouw of ze de televisie wil uitdoen – zij heeft de afstandbediening bij de hand – en vertelt hoe hij opeens niet meer uit zijn woorden kon komen.

„Het was wartaal wat ik uitsloeg”, zegt hij.

„Ik dacht dat je een geintje maakte”, zegt zijn vrouw.

„Maar je belde wel een ziekenauto.”

„Toen ik zag dat het menens was, ja.”

„De vaatchirurg heeft meteen dit hier opengemaakt.” Hij wijst naar zijn hals. „De slagader zat bijna helemaal dicht. Daarna kreeg ik medicijnen om de boel open te houden.”

„Ze zeiden dat je nog wel dertig jaar mee kon. Maar toen...”

„...kreeg ik weer een beroerte. Bleek dat er in mijn hersenen ook verstopte vaten zaten.”

En hij had suikerziekte.

Sindsdien slikt de kapper om zeven uur ’s morgens zijn eerste zeven pillen. Hij spuit ook insuline.

„Na die eerste operatie ben ik gelijk gestopt met roken”, zegt hij.

„Maar of dat er nou echt wat mee te maken had...”, zegt zijn vrouw.

„Dat weet je nooit hè.”

„Je inhaleerde niet eens.”

Drie oorzaken noemt François Schellevis voor het toenemende aantal chronische zieken.

Door welvaart worden we ouder en ouderdom komt met gebreken.

Voor ziekten waar we vroeger snel aan doodgingen – kanker, diabetes, hart- en vaatziekten – zijn nu behandelingen en daardoor blijf je er langer mee leven.

Ziekten worden door nieuwe technologie eerder ontdekt en daardoor duren ze ook langer.

Tegen al die ziekten zijn medicijnen, steeds meer medicijnen. De tijd dat patiënten met hartfalen alleen plaspillen kregen, of patiënten met diabetes alleen insuline, is voorbij. Ze krijgen ook bloeddrukverlagers en bloedverdunners, cholesterolverlagers en vaak maagzuurremmers.

Helpt het?

François Schellevis is een man van de statistiek en de getallen, dus hij zegt: „Op microniveau wel.” Hij bedoelt: als jij diabetes hebt, dan leef jij hoogstwaarschijnlijk langer als je bloedvaten niet dichtslibben en je nieren er niet voortijdig mee ophouden door een te hoge bloeddruk.

Maar op populatieniveau ligt het genuanceerder. „We worden er niet alleen maar gezonder van”, zegt Schellevis. Want: meer medicijnen leiden ook tot meer zieken. Mensen gaan namelijk minder snel dood. En: de beschikbaarheid van medicijnen leidt ertoe dat mensen eerder als ziek worden gezien. Als jij vroeger versleten gewrichten had, dan heette dat ouderdom. Nu je er pillen tegen kunt slikken, heb je een diagnose.

Bij de vrouw van de kapper begon „het hele circus” twee jaar geleden, met heel veel pijn en ademnood. Ze zag helemaal blauw. In het ziekenhuis dachten ze aan trombose of aderontsteking, maar het was iets zeldzaams: pulmonale hypertensie. Dat is een ziekte aan de bloedvaten in de longen, waardoor de druk stijgt en het hart steeds harder moet werken om het bloed door de longen te pompen.

„Daar bovenop”, zegt ze, „bleek ik COPD en artrose en suikerziekte te hebben”. Ze trekt een gezicht dat ‘ga er maar aan staan’ uitdrukt. Elke ochtend voor het ontbijt heeft ze al tien pillen op, en dan rekent ze het vernevelen van de middelen tegen de benauwdheid en het spuiten van de insuline nog niet eens mee.

Sinds de diagnose komt de vrouw van de kapper eigenlijk alleen op zondag nog buiten, als haar man met haar mee kan. Hij werkt nog alle dagen. Stapje voor stapje schuifelt ze dan naar de stoellift en daarna duwt hij haar in de rolstoel naar de auto. Dagje Drenthe. Dagje Antwerpen.

„Gaat prima hoor”, zegt de kapper. „Ik kan lekker leunen op die rolstoel.”

„Voor jou is het gewoon een soort rollator”, zegt zijn vrouw.

Kan ze niet meer lopen?

„Het mag niet meer. De dokter heeft het me verboden. Hij zegt dat ik al mijn energie moet sparen voor de dingen die ik leuk vind.”

En daar hoort wandelen of fietsen niet bij. Daar heeft ze trouwens nooit zo van gehouden, zeker niet sinds ze in dit dorp op de Utrechtse Heuvelrug woont. „Niet mijn soort mensen hier.” Toen ze nog wel zelf buiten kwam, reed ze altijd linea recta in haar Amerikaan naar Utrecht, naar het buurtje waar ze geboren is en haar man leerde kennen. Ze was zestien (en zwanger) toen ze met hem trouwde. Eén dochter, twee kleindochters. Ze hebben allemaal overgewicht.

Frank Visseren, de arts bij wie de kapper in behandeling is, zegt dat hij het zijn patiënten vroeger wel kwalijk nam als ze toch bleven roken en niet afvielen. „Gingen we grote visite lopen, moest ik ze uit het rookhok halen.”

Ja, zeker, veel ziekten doen we onszelf aan. Ze zijn het gevolg van onze eigen ongezonde gewoonten. Maar hem hoor je niet meer zeggen dat het daarmee onze eigen kéúze is. „Daarvoor weet ik inmiddels te goed hoe verslaving werkt, hoe moeilijk het is om ons gedrag te veranderen.”

Natuurlijk, het is veel beter als mensen met beginnende diabetes eerst eens proberen om tien kilo kwijt te raken. „Dan pak je de oorzaak aan.” Maar als het niet linksom gaat, dan maar rechtsom. En dat is: pillen slikken.

Wat antwoordt hij op de vraag of dat helpt?

„Dat helpt zeker. Iemand die diabetes heeft en geen insuline krijgt, is snel dood. Ik zie hier bijna geen mensen meer met een hartinfarct door te hoog cholesterol. En ik zie bijna geen diabetespatiënten meer die aan de dialyse te liggen doordat hun nieren niet meer werken.”

Zijn droom: per patiënt precies kunnen bepalen wat hij of zij in welke hoeveelheid nodig heeft. En dat dan in één pil stoppen. De Polypil. Hij doet daar onderzoek naar met collega’s van de Harvard Medical School in de Verenigde Staten. Eén Polypil in plaats van al die medicijnen waarvan artsen maar moet hopen dat patiënten ze volgens hun voorschrift slikken. Meestal niet dus.

Wat vindt Visseren ervan dat het dan nog gemakkelijker wordt om ons ongezond te blijven gedragen en voor de gevolgen ervan naar de dokter te gaan?

„Beter van niet”, zegt hij. „Het is beter om slank te blijven en te bewegen. Heb je meer kans om pas op je achtenzeventigste aan de medicijnen te moeten in plaats van op je drieënzestigste.”

Maar wat, zegt hij, als mensen het niet kunnen opbrengen? „In Amerika doen ze er allang niet meer moeilijk over. Laat de dokter het maar fiksen.”

Woedend was de vrouw van de kapper toen ze in het ziekenhuis eens een arts trof die over haar gewicht begon, terwijl zíj het over haar slaapapneu wilde hebben. Een slaapapneu is een tijdelijke ademstilstand, vaak veroorzaakt door vet in de hals en de nek. „Ik zei: u weet helemaal niet wat ik heb. Ik zei: u praat tegen iemand die tegen anorexia aan heeft gezeten. Ik zei: mijn gewicht heeft helemaal níets met mijn ziekte te maken.”

Die arts, vond ze, had gemakkelijk praten. „Ze was lang en slank. Ja, dat wil iedereen wel.”

Anorexia?

„Dat was een paar jaar voordat ik ziek werd. Iedereen vond me altijd maar te dik, dus toen ben ik mezelf gaan uithongeren. Ik ging naar een kliniek waar ik vermageringspillen kreeg. Ik zei nog tegen die arts daar: mijn hart gaat er zo van bonken. Zei die arts: pas als u uw hart níet meer hoort, heeft u een probleem.”

„Achteraf”, zegt de kapper, „achteraf vraag ik me wel eens af…”

„Nee hoor”, zegt zijn vrouw.

„of die vermageringspillen niet…”

„Nee hoor”, zegt zijn vrouw.

„…iets met je ziekte te maken gehad kunnen hebben.”

„Dat is uitgezocht”, zegt zijn vrouw. „Het bleek dat het niet zo was.”

Yolanda van der Graaf is ook epidemioloog en hoogleraar in het UMC Utrecht. Ze werkt veel samen met Visseren, maar het verschil is dat zij alleen onderzoek doet en geen patiënten behandelt. Daardoor praat ze meer zoals François Schellevis praat: in statistieken en getallen.

Ze zegt: „Pillen zijn een zegen. Pillen zijn de best geëvalueerde medische interventie die we hebben. Zonder pillen was er veel meer sterfte. Hoog cholesterol? Hoge bloeddruk? Dat zijn echte killers. Die hebben we met pillen goeddeels uitgeschakeld.”

Maar. Ze zegt het in hoofdletters. MAAR. Pillen zijn een oplossing voor een zelfgecreëerd probleem en dat is het totale gebrek aan noodzaak om nog te bewegen. Dat is, zegt ze, de belangrijkste oorzaak van het toenemende aantal chronische zieken in iedere samenleving waarin mensen rijk genoeg zijn om zich per auto te verplaatsen en verder hele dagen achter hun computer zitten. „Het is een sociaal probleem. Het is aan politici om het op te lossen, niet aan artsen.”

Artsen, zegt ze, moeten blijven zeuren over stoppen met roken en ga eens een stukje fietsen. Maar als mensen het niet doen, schrijven ze natuurlijk toch medicijnen voor. Wat zouden ze anders moeten doen? Weigeren? Op grond waarvan? „Dat gaat dus niet.”

Maar intussen, zegt ze, zouden we eens moeten nadenken waar we eigenlijk nog wel aan dood willen gaan. „Artsen houden zich daar niet mee bezig. Die kijken naar één ziekte en ze doen wat ze moeten doen, op hun terrein. Jij krijgt door de medicijnen geen hartinfarct meer, maar vervolgens krijg je wel uitgezaaide darmkanker. Of je eindigt dement met een luier om in een leunstoel bij het raam.”