Sneller het mes in Winsumse liezen

Een liesbreuk opereren is niet altijd nodig. Toch gaan er in sommige ziekenhuizen nog heel veel mensen voor onder het mes. Waarom? „De verschillen moeten kleiner.”

Een man van zeventig jaar heeft een liesbreuk. Niet heel pijnlijk, maar toch gaat hij er even mee naar de huisarts. Die verwijst hem door naar een ziekenhuis.

Stop.

Nu moet hij goed bedenken naar welk ziekenhuis hij gaat. Ziekenhuis één zal hem ervan afhelpen met een reguliere operatie, ziekenhuis twee met een kijkoperatie en ziekenhuis drie zal hem met gedegen advies naar huis sturen.

Zelfde patiënt, zelfde aandoening. De artsen genoten dezelfde opleiding. Ze lezen dezelfde vakliteratuur en handelen naar de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, die voorschrijft wat een arts moet doen als een patiënt zich meldt met een liesbreuk. En toch opereert de ene arts anderhalf keer vaker bij een zelfde hoeveelheid vergelijkbare patiënten, dan een ander.

Hoe kan dat?

Dát de verschillen soms groot zijn blijkt nu voor het eerst uit de complete declaratiegegevens van de zorgverzekeraars. Branchevereniging Zorgverzekeraars Nederland zocht met rekencentrum Vektis en onderzoeksbureau Plexus uit hoe vaak ziekenhuizen hun patiënten met liesbreuken, amandelen, spataderen en negen andere aandoeningen opereerden. Ze zetten het af tegen het totaal aantal patiënten per ziekenhuis of privékliniek en per regio. Ze corrigeerden de gegevens, indien nodig, voor leeftijd, geslacht, sociaal-economische status en bijkomende ziekten als diabetes. Wat overblijft is vrij zakelijke informatie over hoe snel artsen geneigd zijn hun patiënten te opereren.

Medisch specialisten laten weten dat er wellicht wat valt af te dingen op de exacte berekening van de cijfers, dat de methodologie niet geheel duidelijk is, maar dat het rapport hoe dan ook laat zien dat er aanzienlijke verschillen zijn. Die zijn mogelijk niet altijd verklaarbaar en wenselijk en moeten worden teruggedrongen.

De twaalf aandoeningen die zijn uitgezocht, zijn niet direct levensbedreigend, er is minder wetenschappelijk onderzoek naar gedaan en artsen zijn misschien wel daarom eerder geneigd van de richtlijn af te wijken.

Gerrit Salemink, medisch adviseur bij Zorgverzekeraars Nederland, zegt dat ze voor deze aandoeningen kozen, omdat ze wel wisten of vermoedden dat de verschillen aanzienlijk zijn. Maar ook omdat ze, zoals de liesbreuken, „een behoorlijk volume, dus een flinke kostenpost vertegenwoordigen”. De verzekeraars hadden informatie over de verschillen per regio, maar nog niet per ziekenhuis. Nu kunnen ze nagaan of ziekenhuizen niet meer of minder opereren dan goed is voor patiënten, zegt hij.

Inwoners van Den Bosch ondergaan niet meer dan 161 liesbreukoperaties per 100.000 verzekerden, terwijl 226 van 100.000 inwoners van Winsum onder het mes gaan. Er is een ziekenhuis (de verzekeraar anonimiseerde de gegevens) dat 50 liesbreukoperaties doet per honderdduizend patiënten. Er is er ook een die er zo’n 260 doet per honderdduizend patiënten.

„Tot tien jaar geleden was er tussen ziekenhuizen geen enkel verschil in de aanpak van liesbreuken”, zegt chirurg Johan Lange namens de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde. „We opereerden gewoon alle liesbreuken, via een snee in de lies.” Maar onderzoek vorderde en liesbreuken bleken even goed met een kijkoperatie te kunnen worden verholpen. De ingreep is moeilijker aan te leren, maar geeft minder klachten nadien. Twee op de tien liesbreukoperaties zijn nu kijkoperaties.

De eerste resultaten van een nog niet gepubliceerd onderzoek lijken nu weer op iets nieuws te wijzen: dat je patiënten ouder dan zestig jaar met een liesbreuk en zonder al te veel pijn, ook heel goed niet kunt opereren. Een aanpassing van de huidige richtlijn voor liesbreuken zal daar rekening mee houden. „De ziekenhuizen die weinig liesbreukoperaties doen, kunnen de koplopers zijn”, zegt Lange. „Ziekenhuizen die meedoen aan het onderzoek of van de nieuwste resultaten op de hoogte zijn.”

Lange zegt dat het niet erg is dat er verschillen zijn tussen ziekenhuizen, als die maar verklaarbaar en wenselijk zijn. Het kan zijn dat in een ziekenhuis experts werken op het gebied van kijkoperaties. Dan zullen er meer kijkoperaties zijn. En er zijn ‘liesbreukstraten’, die zijn ingericht op reguliere operaties. Die worden daar dus meer uitgevoerd.

Een richtlijn is geen gebruiksaanwijzing, zegt hij. „Sommige oudere patiënten vinden zo’n liesbreuk toch hinderlijk, ook al lopen zij geen risico. Ik ken goede artsen die daar gevoeliger voor zijn dan andere collega’s. Die vrijheid moeten artsen houden. We gaan niet zeggen: patiënten van boven de zestig met een niet heel pijnlijke liesbreuk mogen niet meer geopereerd worden.”

Maar Lange erkent dat de verschillen tussen ziekenhuizen „kleiner kunnen en moeten worden”. Als artsen niet kunnen uitleggen waarom ze zo veel opereren, kan het zijn dat financiële belangen een rol spelen. In veel ziekenhuizen is het inkomen van medisch specialisten afhankelijk van het aantal verrichtingen dat ze uitvoeren. Hoe meer operaties, hoe meer geld ze verdienen. Lange: „Als de salariëring van een specialist afhankelijk is van het aantal medische verrichtingen, ligt het voor de hand dat financiële belangen een rol kunnen gaan spelen.”

Marcel Daniëls, cardioloog en namens de Orde van Medisch Specialisten verantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg, noemt het onderzoek van de zorgverzekeraars „een welkom” onderzoek. „De hoeveelheden ingrepen worden per ziekenhuis voor diverse aandoeningen beter in perspectief geplaatst. Dit rapport houdt artsen een spiegel voor.” Het rapport kan helpen, denkt hij, om „daar waar nodig, bestaande richtlijnen aan te passen”.

Je ziet het bij de amandelen, zegt Jet van den Akker, KNO-arts en ook bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor KNO Heelkunde. Ze promoveerde op het nut van het verwijderen van keelamandelen bij kinderen. De aantallen amandelen die KNO-artsen verwijderden verschilden veel.

Toen kwam er een studie in 2005 waaruit bleek dat een deel van de kinderen die hun amandelen behielden, het ook goed deed. En een richtlijn in 2008 die de artsen hetzelfde voorhield. Het aantal amandeloperaties daalde de afgelopen jaren fors. Sinds kort zijn de kwaliteitsvisitaties die de artsen onderling uitvoerden strikter en zien die vooral streng toe op het naleven van de richtlijn.

Nog altijd zijn er verschillen, zegt Van den Akker, maar minder dan in de afgelopen jaren en, naar het zich laat aanzien, minder dan in het buitenland. Recente studies, zegt ze, laten zien dat kinderen in Engeland in het ene ziekenhuis zeven keer zoveel kans maken geopereerd te worden dan in een ander ziekenhuis. In Italië is het verschil een factor vier.

In Nederland heeft een kind in het ene ziekenhuis nu volgens de zorgverzekeraars nog tweeënhalf keer zoveel kans geopereerd te worden als in een ander ziekenhuis.