Het ziekenhuis moet weer ouderwets budgetteren

Specialiserende ziekenhuizen: niet nieuw, ook niet beter. Het gaat louter om geld in Schippers zorgakkoorden, betoogt Miquel Ekkelenkamp.

En opnieuw zijn de kosten van de gezondheidszorg dramatisch opgelopen. Het budget van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) werd overschreden met 1,4 miljard euro, terwijl het laatste kabinet-Balkenende juist 20 procent dacht te kunnen bezuinigen. Volgden er vroeger op overschrijdingen nog wel eens boude uitspraken en ferme oorlogstaal van ministers, dit keer is er voor een meer vreedzame insteek gekozen. De minister had al met de specialisten een akkoord gesloten over hun honoraria, op 4 juli jongstleden tekende zij er ook een met de zorgverzekeraars en de ziekenhuizen.

Het akkoord gaat over de ruim 16 miljard euro die wordt uitgegeven aan ziekenhuiszorg, grofweg een kwart van het totale zorgbudget. Het gaat louter over geld en het toverwoord is ‘doelmatigheid’: zo laag mogelijke kosten zonder dat patiënten (veel) slechter af zijn. Her en der staan obligate zinnen over ‘kwaliteitsverbetering’, maar deze zijn onzin en kunnen gewoon worden weggedacht.

In de media wordt vooral de ‘specialisatie van ziekenhuiszorg’ gepresenteerd. Door specialisatie zullen ziekenhuizen een hogere ‘zorgkwaliteit’ bereiken, tegen lagere kosten. Deze afspraak is echter bij uitstek nietszeggend. Ten eerste omdat specialisatie van medische zorg al eeuwenlang aan de gang is, een rijdende trein die zich nauwelijks laat afremmen. In de afgelopen tien jaar is bijvoorbeeld de algemeen internist vervangen door de intensivist, infectioloog, nefroloog, reumatoloog, endocrinoloog, gastro-enteroloog en vasculair geneeskundige, en heeft de algemeen chirurg zich gespecialiseerd tot traumachirurg, buikchirurg, longchirurg, oncologisch chirurg of vaatchirurg. Voor een aantal operaties bestond al een minimum volumenorm; onlangs heeft de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde deze lijst fors uitgebreid. Voor de meeste operaties is een arts binnenkort alleen nog bevoegd als hij of zij ze minstens 20 keer per jaar uitvoert.

Juist de zeldzame aandoeningen (ziektes als hemochromatose, myasthenia gravis, MEN-syndroom, SLE) waar clusteren de zorg zou kunnen verbeteren, vallen buiten het bestek van dit akkoord. Überhaupt vallen ze buiten enig beleid. Sterker nog, afdelingen die specialistische zorg bieden worden soms rücksichtslos opgeheven, zoals onlangs de afdeling klinische immunologie van het Academisch Ziekenhuis Maastricht.

In de tweede plaats is het maar de vraag hoeveel goedkoper geclusterde zorg daadwerkelijk is. Als de efficiencywinst door de grotere aantallen zo aanzienlijk was, zouden op dit moment grote ziekenhuizen enorme winsten maken en kleine ziekenhuizen nagenoeg failliet zijn: ze werken immers grotendeels tegen hetzelfde (DBC) tarief. Bovendien staan tegenover de efficiencywinst de kosten van patiëntenvervoer en de kosten waarmee de versnippering van de zorg voor individuele patiënten gepaard gaat (behandeling door een longarts in Nijmegen en een chirurg in Amstelveen?) Ook zullen de investeringen voor zo’n reorganisatie moeten worden terugverdiend; niet voor niets is er een speciaal ‘herstructureringsbudget’ in het leven geroepen.

Ten slotte is het niet de bedoeling van het akkoord om zorg te clusteren via ingewikkelde constructies: men wil simpelweg ziekenhuizen laten fuseren of, liever nog, sluiten. „Overbodig geworden capaciteit wordt afgebouwd”, al zullen „maatregelen pijnlijk kunnen zijn in lokale situaties”, zo stelt het akkoord. Plotseling de stekker uit een ziekenhuis trekken gaat niet, dus dat wordt sluipend aangepakt. Bijvoorbeeld door het sluiten van de spoedeisendehulppost, het operatiekamercomplex of het laboratorium, of door bepaalde kernspecialismen op te heffen. Zo kan de ‘specialisatie’ als voorwendsel worden gebruikt om een algemeen ziekenhuis de facto de doodsteek te geven. Dat er binnen de huidige regeerperiode daadwerkelijk capaciteit wordt afgebouwd, is echter onwaarschijnlijk: gemeenten zullen hun ziekenhuizen niet zomaar opgeven en de kleinere ziekenhuizen zijn zich inmiddels tegen opheffing aan het wapenen met samenwerkingsverbanden.

Meer heil zal de minister verwachten van de verbeterde onderhandelingspositie die het akkoord de verzekeraars ten opzichte van de ziekenhuizen geeft. Doordat ze in toenemende mate patiënten mogen dwingen behandelingen in een bepaald ziekenhuis te ondergaan, zullen ze lagere tarieven kunnen afdwingen. Met specialisatie heeft dit echter niets te maken. Wellicht wordt straks een Amsterdammer die een nieuwe heup nodig heeft door Achmea naar het Slotervaart- ziekenhuis gestuurd, door CZ naar het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis, door Menzis naar het AMC en door Uvit naar het Westfriesgasthuis, simpelweg omdat met deze ziekenhuizen het onderhandelingsresultaat het beste was. Afgesproken wordt dat verzekeraars centra met zogenaamd betere kwaliteit zullen belonen met hogere tarieven, maar dat is absurd: een kind begrijpt dat je kostenbesparingen juist bereikt door mínder te betalen.

Ook krijgen verzekeraars meer invloed op de ‘doelmatigheid’. Hiermee wordt bedoeld dat zij zich bij sommige behandelingen inhoudelijk gaan bemoeien met de gegeven therapie. Zorgverzekeraars lobbyen al jaren voor deze invloed. In de praktijk kan dit bijvoorbeeld betekenen dat geneesmiddelen waarvoor goedkopere, generieke (patentloze) alternatieven bestaan, niet langer volledig worden vergoed. Ook niet als het generieke alternatief minder goed of minder gebruikersvriendelijk is dan het door de arts gekozen geneesmiddel. Over de gehele linie zal dit weinig consequenties hebben – men zal zich moeten houden aan medische richtlijnen – maar de patiënt wiens ziekte zich niet houdt aan de draaiboeken van de zorgverzekeraar, loopt het risico dat zijn zorg niet wordt vergoed of dat hij zijn dagen mag slijten in het bureaucratisch oerwoud van een verzekeringsmaatschappij.

De effecten van specialisatie en toegenomen macht van de verzekeraars verbleken echter beide bij het allerbelangrijkste onderdeel van het akkoord: de afspraak dat de kosten met maximaal 5,3 procent per jaar mogen oplopen, en dat zorgverzekeraar noch ziekenhuis bij overschrijdingen zijn hand kan ophouden bij de overheid. Er wordt dus weer lekker ouderwets gebudgetteerd, compleet met vijfjarenplan voor de ontwikkelingen tot 2015. De keuze voor budgettering is volkomen begrijpelijk. In het verleden heeft het redelijk gewerkt, al leidde het toen ook tot het ontstaan van lange wachtlijsten. Overigens zijn de partijen er nog niet zo zeker van, dat ze zich ook aan deze afspraak gaan houden. Ze benadrukken dus expliciet dat onder de 5,3 procent blijven niet minder zou zijn dan „een trendbreuk en daarom een enorme opgave”.

Hoe dan ook, de toon die de minister tegen de ziekenhuizen en specialisten aanslaat, het realisme in de verwachtingen: het is een verademing na vier jaar onzin over verplaatsing van zorg naar huisartsen (met gelijktijdige korting van de huisartsenbudgetten), marktwerking en ketenzorg. Het zou zelfs zomaar kunnen werken.

Miquel Ekkelenkamp is arts-microbioloog, romanschrijver en publicist.