Wedergeboorte van zonnevitamine

Geneeskunde Een tekort aan vitamine D hangt samen met allerlei ziekten. Deskundigen vragen zich af of het advies voor dagelijkse inname omhoog moet.

Sander Voormolen

Vitamine D is de nieuwe lieveling van de medische wetenschap. In razend tempo volgen studies elkaar op die de gunstige invloed vermelden van de ‘zonnevitamine’, zo genoemd omdat de huid de stof zelf kan aanmaken met behulp van de ultraviolette straling in zonlicht. Vitamine D zou niet alleen goed zijn tegen botontkalking, maar ook helpen tegen suikerziekte, depressie, psoriasis, ontstekingen, hart- en vaatziekten en de mannelijke vruchtbaarheid verbeteren.

“Er zijn op dit moment meer dan honderd wetenschappelijke studies naar de effecten van vitamine D bij mensen”, zegt Manfred Eggersdorfer, topbestuurder voedingswetenschap binnen DSM. Het Nederlandse fijnchemiebedrijf is na de overname van Roche Vitamins in 2003 wereldwijd een belangrijke producent van vitamine D geworden. Eggersdorfer verwelkomt de nieuwe wetenschappelijke belangstelling. Volgens hem komt uit het onderzoek “de prominente rol” naar voren die vitamine D heeft op de gezondheid. “Er blijken receptoren voor deze vitamine te zitten in allerlei verschillende weefsels. Deze vitamine maakt een ware renaissance door.”

“Het is een hype”, zegt cardioloog Rudolf de Boer van het Universitair Medisch Centrum Groningen. “Net zoals er eerder hypes waren rond de voordelen van vitamine E en vitamine C, die vervolgens weer uitdoofden. Mensen die daar toen in zijn meegegaan, hebben jarenlang supplementen geslikt zonder effect.” Maar nu ligt het anders, zegt De Boer. “Als ik aandelen had, dan zou ik ze inzetten op vitamine D.”

Hoewel het lichaam vitamine D zelf kan aanmaken, hebben veel mensen een gebrek aan deze stof. Volgens Eggersdorfer geldt dat wereldwijd voor één tot anderhalf miljard mensen, ’s zomers iets minder dan ’s winters. “Zelfs in zonnige landen als Australië, India en de Arabische landen hebben mensen een laag vitamine D-gehalte. De angst voor huidkanker en de hitte overdag maken dat mensen de zon mijden, zich insmeren of beschermende kleding dragen. Daardoor krijgen ze niet genoeg zon om voldoende vitamine D aan te maken.”

Ook in veel Europese landen duikt het vitamine D-gehalte van mensen onder het niveau dat wordt aangeraden. “We dachten tot voor kort dat het een probleem was in derdewereldlanden omdat daar geen goede voeding is, maar er blijkt ook een omvangrijke deficiëntie in Europa te zijn. Met name in de winter krijgen we op deze breedtegraden niet genoeg zonlicht van de juiste golflengte op de huid.”

Al bijna een eeuw is bekend dat vitamine D rachitis (Engelse ziekte) bij kinderen kan voorkomen. Doordat vitamine D de opname van calcium uit de darmen verbetert en de botstofwisseling stabiliseert gaat het ook osteoporose (botontkalking) bij ouderen tegen. Botgezondheid is de basis voor de zogeheten Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheid (ADH) die de Gezondheidsraad in Nederland vaststelde op 400 Internationale Eenheden (IE, 10 microgram) voor kinderen onder de 4 jaar, ouderen en mensen die weinig in de zon komen. Voor risicogroepen, mensen met osteoporose of ouderen die een donkere huidskleur hebben en/of weinig buiten komen geldt een advies van 800 IE per dag. Het Amerikaanse Institute of Medicine (IOM) verdrievoudigde in december 2010 het advies voor vitamine D-inname. Iedere Amerikaan tussen de 1 en 70 jaar zou dagelijks 600 IE moeten krijgen, en ouderen 800 IE.

Hoge dosis

“De meeste geïndustrialiseerde landen adviseren nu nog een dagelijkse dosis van 200 IE”, zegt Eggersdorfer, “Maar we zouden wel 800 tot 1000 IE per dag moeten nemen. Dat is heel goed onderzocht: zo’n hoge dosis vermindert het risico op botbreuken met 20 procent. Er is nog steeds een groot vitamine D-tekort. Iedere derde vrouw en elke vijfde man krijgt op latere leeftijd te maken met botontkalking. Als zij vitamine D zouden slikken, zou dat een belangrijke verbetering van de kwaliteit van leven betekenen.”

Vitamine D houdt ook verband met de spiersterkte, vertelt Eggersdorfer. “Dat is ook belangrijk voor ouderen, want met sterkere spieren zullen zij minder gauw ten val komen. Ze kunnen makkelijker overeind komen en veiliger lopen.”

Uit onderzoek van het VU Medisch Centrum in Amsterdam blijkt dat de helft van de 65-plussers in Nederland een tekort heeft aan vitamine D. Dat komt doordat zij minder buiten komen, maar ook doordat de oudere huid minder goed vitamine D kan aanmaken. De aanwijzingen stapelen zich op dat een laag vitamine D-gehalte in het bloed niet alleen nadelig is voor de botgezondheid, maar ook een rol speelt bij andere ziektebeelden.

Cardioloog Rudolf de Boer: “Mensen met hartfalen breken vaker botten, en doorgaans hebben zij ook ernstiger breuken zoals een heup of een wervel. Dat heeft veel te maken met zwakte en immobiliteit, maar het heeft mogelijk ook een relatie met een verstoorde vitamine D-stofwisseling.”

De Boer en zijn team volgden 548 hartpatiënten gedurende 18 maanden en daaruit bleek dat degenen die er het slechtst aan toe waren ook de laagste vitamine D-waarden hadden in hun bloed (European Journal of Heart Failure, 4 mei 2011). “Een laag vitamine D-gehalte is geassocieerd met een te hoge bloeddruk, een verstoorde vetstofwisseling en met verkalking van de bloedvaten. Deze mensen werden vaker opnieuw opgenomen in het ziekenhuis en vertoonden meer sterfte dan mensen met een hoger vitamine D-niveau.”

Volgens De Boer bestaat er een belangrijke associatie tussen de breedtegraad waarop iemand leeft en het voorkomen van hart- en vaatziektes. “Hoe zuidelijker je woont, hoe minder je ze hebt, iets wat ook wel bekendstaat als de Franse paradox. Er zijn al relaties gelegd met de voeding, olijfolie, meer vis, rode wijn, maar vitamine D zou het ook kunnen verklaren. In zuidelijke landen krijg je meer zonlicht, waardoor de huid meer vitamine D zal aanmaken. Er is geen bewijs voor dit verband, maar de onderzoeksresultaten zijn op zijn minst suggestief.”

Suggestief zijn ook onderzoeken die een verband leggen tussen vitamine D en darmkanker, diabetes type 2 en griep, om maar eens wat te noemen. Het zijn studies die een epidemiologisch verband aantonen, maar om ook een wetenschappelijk gefundeerd oorzakelijk verband aan te tonen is meer onderzoek nodig. De gedachte is daarbij dat vitamine D in lage doses al bijdraagt aan de botgezondheid, maar dat het lichaam het op andere vlakken meer nodig heeft. De interpretatie van de resultaten wordt bemoeilijkt doordat de genetische opmaak van mensen verschilt, waardoor zij ook verschillen in de gevoeligheid voor vitamine D.

Er is in ieder geval wel een fysiologische basis voor. Belgische onderzoekers lieten zien dat muizen waarbij de vitamine D-receptor was uitgeschakeld problemen krijgen in vrijwel al hun organen (Endocrine Reviews, 1 oktober 2008). De dieren werden gevoeliger voor auto-immuunziekten, kregen een verhoogde bloeddruk, een vergroot hart en een verhoogde kans op bloedstolsels. Ze kregen niet vaker spontane kankers, maar er bleken wel makkelijker tumoren te ontstaan als ze werden blootgesteld aan kankerverwekkende stoffen. Maar liefst 3 procent van de genen wordt direct of indirect aangestuurd door vitamine D, schrijven de Belgen.

Uit genetisch onderzoek blijkt ook dat vitamine D een brede werking heeft in het menselijk lichaam. In het menselijk genoom vond een groep van internationale onderzoekers 2.776 bindingsplaatsen voor de vitamine D-receptor (Genome Research, 24 augustus 2010). Vitamine D blijkt 229 genen direct te beïnvloeden. Daaronder bevinden zich ook genen die eerder in verband zijn gebracht met uiteenlopende ziekten, bijvoorbeeld IRF8 dat betrokken is bij multipele sclerose, en het gen PTPN2 dat een rol speelt bij de ziekte van Crohn (chronische darmontsteking) en diabetes type 1.

Nierpatiënten

De Groningse nierspecialist Dick de Zeeuw onderzocht het effect van vitamine D op de gezondheid van diabetespatiënten met nierschade. De deelnemers kregen paricalcitol, een kunstmatig analoog van vitamine D, omdat het bij nierpatiënten niet zeker is dat het enzym dat vitamine D omzet in de werkzame variant nog voldoende functioneert. Van de 281 patiënten kreeg eenderde een placebo, eenderde een lage dosis paricalcitol (400 IE per dag) en eenderde een hoge dosis (800 IE per dag). De deelnemers kregen daarnaast ook hun gewone medicijnen, waaronder ACE-remmers en angiotensine receptorblokkers. Het doel was om te kijken of extra vitamine D lekkage van eiwit naar de urine kon helpen voorkomen (The Lancet, 6 november 2010).

De verschillen tussen de drie groepen waren niet zo groot, maar de groep die 800 IE per dag kreeg had 20 procent minder eiwit in de urine. Een reductie van de eiwitlekkage is echter “geen hard eindpunt”, zegt Martin de Borst, een collega van De Zeeuw in Groningen. De verwachting is dat in patiënten die minder eiwitlekkage hebben in de urine minder snel nierfalen optreedt, maar voor vitamine D is dat niet bewezen. De Borst: “Je zou moeten vinden dat het een effect heeft op de overleving van patiënten. Maar ik ben bang dat het effect niet sterk genoeg is.”

Het bewijs ontbreekt dat veel hogere doses nog beter zijn, zegt De Borst. “Er zijn nog veel lacunes in de kennis, het is altijd weer de terugkerende vraag op congressen: hoeveel moeten we geven?”

De Gezondheidsraad gaat zich beraden op nieuwe normen. Op 4 juli, installeerde de raad een nieuwe commissie onder leiding van Chris van Weel, hoogleraar huisartsgeneeskunde in Nijmegen, die de voedingsnormen voor vitamine D moet evalueren op basis van de nieuwste wetenschappelijke inzichten. Volgend jaar zomer zal de commissie verslag uitbrengen. De vraag is of die adviezen niet naar boven moeten worden bijgesteld, nu blijkt dat vitamine D ook bij zoveel andere aspecten van de gezondheid belangrijk is. Bij de laatste evaluatie in 2008, merkte de Gezondheidsraad al op dat de Nederlandse normen misschien wat aan de lage kant zijn.

In een redactioneel artikel in het Journal of Clinical Densitometry van april dit jaar roepen de Amerikaanse osteoporoseartsen Neil Binkley en Michael Lewiecki op toch vooral het gezond verstand te gebruiken bij het bepalen van de juiste vitamine D-dosering. ‘Vitamine D zal niet de bron van de eeuwige jeugd zijn en alle kwalen genezen’, schrijven ze, ‘We roepen op het enthousiasme te temperen dat vitamine D allerlei ziekten (zoals hart- en vaatziekten, griep en overgewicht) zal voorkomen.’

Binkley en Lewiecki denken dat bij veel van het onderzoek uiteindelijk zal blijken dat vitamine D-tekorten een bijkomstigheid of een gevolg zijn van de aandoeningen en niet de oorzaak. Alleen de gunstige invloed van vitamine D op botgezondheid staat onomstotelijk vast, en daarom moet de normering voorlopig ook alleen daarop gebaseerd zijn, redeneren zij.

Dat is ook het uitgangspunt geweest van de Gezondheidsraad en het IOM bij het opstellen van hun adviezen. Desondanks vinden verschillende wetenschappers de normen (veel) te laag. Critici onder aanvoering van Michael Holick van het Boston University Medical Center zeggen dat de dagelijkse inname ten minste 4.000 IE zou moeten zijn.

Buitenmensen

Als deskundigen het al niet eens kunnen worden, hoe moet de gewone sterveling dan bepalen wat een goede dosis is om gezond te blijven? Binkley en Lewiecki bieden een pragmatische oplossing. Omdat de moderne mens en zijn voorouders als jagers/verzamelaars zijn geëvolueerd en in die omstandigheden waarschijnlijk veel blootgesteld zijn aan zonlicht, moet de normale dosis gecalibreerd worden op ‘buitenmensen’, vinden zij. Surfers, zonaanbidders en buitenarbeiders hebben een gemiddelde concentratie 36 nanogram calcidiol per liter bloed. Met inachtneming van de variatie die soms optreden tussen metingen van dezelfde monsters in verschillende laboratoria adviseren Binkley en Lewiecki daarom een concentratie van 40 nanogram calcidiol per liter bloed aan te houden als normaal niveau. Dat komt neer op een dagelijkse inname van 1.000 tot 2.000 IE vitamine D, afhankelijk van de behoefte van het individu.

Cardioloog De Boer is er geen voorstander van dat iedereen nu al extra vitamine D gaat slikken. “Sommige dokters en patiënten nemen al een voorschot op de definitieve uitkomst van wetenschappelijke onderzoeken. Hoe aantrekkelijk dat ook is, daarmee verliezen we een kans om het goed uit te zoeken. Dan kunnen we geen goede studies meer uitvoeren met placebocontrole. We moeten dus nog even geduld hebben. Als we dit eerst netjes doen, kunnen we straks alle mensen op grond van gedegen wetenschappelijk bewijs behandelen.”

Definitief wetenschappelijk bewijs voor een universeel gunstig effect is er nog niet, zegt De Boer: “Het wonder is nog niet uitgebroed.”