Medisch beroepsgeheim had gebroken kunnen worden als Tristan daad had aangekondigd

Gesprek in psychiatrisch ziekenhuis. Foto Arenda Oomen

Loopt de samenleving acuut gevaar als een paranoïde schizofreen de mogelijkheid heeft met drie doorgeladen pistolen de deur uit te lopen? Het drama ‘Alphen’ zet de discussie over de toepassing van het medisch beroepsgeheim op scherp. Artsen vrezen voor een verstoorde behandelrelatie.

In 2008 deelden Tristans ouders hun zorgen over het wapenbezit met de behandelend arts. Het is nog gissen naar de vraag waarom de hulpverlener besloot de politie niet op de hoogte te stellen. Mogelijk had de GGZ-medewerker vertrouwen in de behandeling: psychiaters zijn erop getraind mensen te weerhouden gevaarlijke dingen te doen.

Conflict van plichten
Er kunnen zwaarwegende redenen zijn om het beroepsgeheim te doorbreken, schrijft het Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG). “Dat mag alleen in de volgende gevallen: na toestemming van de patiënt zelf, vanwege een wettelijk voorschrift (bijvoorbeeld de infectiewet) of bij een conflict van plichten.” In alle situaties, zo benadrukt het CEG, moet er ernstig gevaar voor derden dreigen en is het gevaar niet anders te voorkomen dan door openbaarmaking van gegevens.

Zo bezien stond de GGZ niets in de weg om de wapenvergunningverlener van de politie te bellen. De behandelaar had kunnen handelen als een kroegbaas die iemand dronken de auto in ziet stappen. Of als een rijleraar die weet dat een leerling zijn epilepsie heeft verzwegen voor het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen. Als de samenleving direct gevaar loopt, mag ook het medisch beroepsgeheim geschonden worden. Waarom de behandelaar van Tristan dit niet deed, wordt nu uitgezocht door de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

De vervelende jurist
De houding van de GGZ verraadt al dat het beroepsgeheim strikt wordt toegepast. GGZ Rijnstreek - de instantie waar Tristan behandeld werd - weigerde het medisch dossier af te geven aan het OM. En Aart Hendriks, coördinator gezondheidsrecht van artsenorganisatie KNMG, noemde zichzelf vanmorgen in nrc.next “de vervelende jurist die op de regels let”. Het is volgens hem nog maar de vraag of er aanwijzingen waren dat Tristan een gevaar voor zijn omgeving was. De verdenking moet specifiek zijn, aldus Hendriks. “Psychiaters horen patiënten vaak zeggen dat ze iemand gaan doden.” De combinatie wapenbezit, suïcidaal en geestelijk labiel was dus onvoldoende dreigend in de ogen van de KNMG. Misschien was het anders gelopen als Tristan datum, tijdstip en locatie had genoemd.

De behandelaars van Tristan wisten niets van zijn voornemen om anderen kwaad te doen, zei Marleen Barth, voorzitter van brancheorganisatie GGZ Nederland, gisteren in het Algemeen Dagblad. Wel komt haar organisatie in het najaar met een meldcode, zodat hulpverleners weten wat ze te doen staat als cliënten strafbare feiten aankondigen. “Als anderen écht in gevaar zijn, voelt iedereen de morele plicht dat te melden. Natuurlijk met je wel het realiteitsgehalte van zo’n dreiging toetsen. We werken tenslotte in de geestelijke gezondheidszorg.”

Minder solistisch opereren
Heleen Depuis, emeritus hoogleraar Medische Ethiek en Eerste Kamerlid voor de VVD, houdt niet van artsen die zich als ‘vervelende jurist’ opstellen. De vrees voor tuchtrechtelijke stappen bij het doorbreken van het beroepsgeheim is volgens haar ongegrond. “Hulpverleners moeten niet zo solistisch opereren”, zei ze vandaag tegen BNR Nieuwsradio. “Het besluit kan door een team genomen worden. Ook kun je het probleem voorleggen aan een ethische commissie. Hiervoor zijn een heleboel gremia in de gezondheidszorg. Zelfs het OM kun je vragen wat de criteria zijn.”

De identiteit van de patiënt hoeft niet onthuld te worden als hulpverleners  hun dilemma voorleggen aan collega’s of commissies, aldus Depuis. En als de hulpverlener besluit het beroepsgeheim te doorbreken, dan staat hij vrij daar andere deskundigen in te betrekken. “Dan is die ene professional niet in zijn eentje aansprakelijk. Hij deelt de verantwoordelijkheid met een aantal mensen.”

Patiënt moet vrij kunnen spreken over angst en agressie
Gevaar voor de patiënt of voor de omgeving is altijd reden om aan de bel te trekken, zei Ariane de Ranitz, psychiater en bestuurslid Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, gisteren tegen Radio 1. “Dat mag ook. Je mag je beroepsgeheim doorbreken als er sprake is van acuut gevaar.”

Wel vindt ze het van belang dat de patiënt daar vooraf van op de hoogte wordt gesteld. “Je kunt de patiënt vertellen dat alles wat hij zegt vertrouwelijk is, maar dat je aan de bel trekt als er gevaar ontstaat.” Maar het allerbelangrijkste is het waarborgen van een goede behandelrelatie, meent De Ranitz. Dat de patiënt open is over zijn gevoelens van angst, achterdocht of agressie. “Het zou heel slecht zijn als mensen dat niet meer doen.”

Psychiater heeft ook middelen om gevaar af te wenden
Ook de psychiater heeft mogelijkheden om gevaar af te wenden. “Je kan met iemand afspraken maken”, legt De Ranitz uit. “Je kunt iemand medicijnen geven. Je kunt een opname aanbieden of zelfs zo ver gaan dat je een gedwongen opname in gang zet. Allemaal manieren waarop je bij iemand met klachten, die mogelijk gevaar op leveren, kunt ingrijpen.”

Hierom voelt De Ranitz weinig voor een anoniem meldpunt, zoals de PvdA voorstelt. Of voor regels van bovenaf die de meldingsplicht explicieter maken, zoals minister Edith Schippers (Volksgezondheid, VVD) suggereert. De Ranitz laat de afweging liever aan de behandelaar zelf, omdat patiënten anders terughoudender worden. “Dan denken ze: ik zeg het maar niet, want ik weet niet wat ermee gebeurt.” Een heleboel mensen herstellen ook weer, weet ze. “Zij schamen zich achteraf. En vinden het verschrikkelijk wat er allemaal gebeurde in de periode dat ze in de war waren.”

Toegankelijkheid zorg in het geding
Met het versoepelen van het medisch beroepsgeheim, komt de toegankelijkheid van de zorg in het geding. Dat verklaarde de KNMG vandaag op haar website. “Mensen die bij artsen komen, moeten erop kunnen rekenen dat hetgeen zij met de arts bespreken vertrouwelijk blijft.” Maar ook de KNMG wijst op de uitzondering in het geval van acute dreiging. “Dan bestaat er ook zorgplicht jegens het potentiële slachtoffer.”

Of Tristans behandelaar weet had van een acute dreiging, is onbekend. Het zal misschien ook onbekend blijven, omdat Tristan na zijn overlijden geen gevaar meer oplevert en dus de grond voor openbaarmaking vervallen is. Waarheidsvinding is geen reden tot het breken van het beroepsgeheim.

Proportionaliteit en subsidiariteit
De GGZ komt in het najaar met een meldcode. Maar de KNMG heeft al een handreiking van 25 pagina’s op haar website staan. Daarin geeft de artsenorganisatie enkele voorbeelden die meldingen aan de politie rechtvaardigen. Zoals een patiënt die aan zijn psychiater vertelt dat hij zijn ex-vrouw gaat opzoeken en dat daarbij rake klappen zullen vallen. Of de stomdronken patiënt die na een nachtelijk bezoek aan de huisartsendienst op zijn motor stapt.

De KNMG hanteert de beginselen van “proportionaliteit” en “subsidiariteit”. Met subsidiariteit wordt bedoeld dat de arts zich de vraag moet stellen of de veiligheid van het slachtoffer ook op minder ingrijpende wijze kan worden beschermd dan door de politie in te lichten. “Zo ja, dan moet hij kiezen voor het minder ingrijpende alternatief. Als direct gevaar voor personen echter alleen kan worden opgeheven door een schending van het beroepsgeheim, dan is dat toegestaan.”

Proportionaliteit houdt in dat de schade als gevolg van de schending van het geheim in verhouding moet staat tot het voordeel dat de schending met zich meebrengt. “Als het inschatten van dat voordeel voor de arts in kwestie lastig is, verdient het aanbeveling vertrouwelijk overleg te plegen met een collega of met de KNMG-artseninfolijn.” Maar de arts beslist, benadrukt de organisatie. “Niet de politie, rechter of officier van justitie. Alleen in gevallen waarin de arts een kennelijk onredelijke afweging maakt, zal een rechter de beslissing van de arts overrulen.”

Eerder in deze serie:
Motief Tristan: God straffen door mensen pijn te doen
Kunnen zelfontbranders als Tristan nog iemand in vertrouwen nemen?
Het intellect ligt aan de basis van het grofste geweld
Het Kill Team is angstaanjagend normaal
Jawel, ook in u schuilt een terrorist
‘Dreigers moorden niet en moordenaars dreigen niet’
FBI jaagt op zonderlingen als Jared Loughner
Gevangenissen zijn de nieuwe psychiatrische ziekenhuizen
Ga eens tekeer tegen de isoleer
Loughner mogelijk geïnspireerd door bekende grammaticagek