Ik ben hooguit drie keer een echte sadist tegengekomen

Een op de twintig à dertig kinderen wordt mishandeld. Artsen herkennen de sporen van geweld niet altijd. Forensisch arts Rob Bilo leert het hun. „Blauwe plekken bij een zuigeling, dat klopt nooit. Dus: dóé dan wat!”

‘Dit vind ik de ergste foto die ik ooit van kindermishandeling heb gezien”, zegt forensisch arts Rob Bilo. Op het diascherm verschijnt een beeld van een meisje. Nergens is bloed te zien, laat staan een litteken of een kneuzing. Het beeld wordt alleen gedomineerd door grote, bange ogen die schichtig in de lens kijken. De vijfentwintig aanwezigen in het bovenzaaltje van het UMC Utrecht houden even de adem in. „Hoe oud schatten jullie haar”, vraagt Bilo aan zijn gehoor, bestaande uit kinderartsen en vertrouwensartsen. Een maand of twaalf, denken de aanwezigen. Het meisje blijkt nog geen vijf maanden oud. Ontzetting alom. „Die blik… daar spreekt een angstige alertheid uit die totaal niet bij die leeftijd hoort.”

De andere foto’s die op deze masterclass forensische kindergeneeskunde voorbijkomen tonen bijna allemaal evidente sporen van geweld. Gehavende kinderen, zuigelingen vaak nog; babywangen met diepblauwe plekken, beentjes met vuurrode striemen. Brandplekken van sigaretten op een bovenarm, afdrukken van een strijkbout op een rug, de gesp van een riem waarvan de omtrek zich messcherp in de huid tussen de schouderbladen gekerfd heeft.

Het gaat er in deze masterclass om dat artsen leren signalen van kindermishandeling te herkennen en tijdig reageren. „Neem dit kind nou”, zegt Bilo, wijzend op een foto van een zuigeling met brandplekken in de hals. Het kind zou volgens de ouders gewond zijn geraakt door een lekkende fles. Op de foto daarna is het kind opnieuw te zien, een paar weken later gefotografeerd. Nu half loensend, nadat het door de ouders door elkaar is geschud. „Waarom is hier niet goed doorgevraagd en geanticipeerd”, vraagt Bilo. „Laat dit voor ons een waarschuwing zijn. Wij zijn allemaal geneigd de ouders te geloven. Maar soms moeten we de letsels het verhaal laten vertellen. Kindermishandeling stopt nooit uit zichzelf.”

Weer een foto: nu van een zuigeling met een blauwe plek op de wang. Twee huisartsen was het opgevallen, drie verloskundigen zagen het ook. Maar actie bleef uit. Vijf dagen later lag het kind dood op de sectietafel. Bilo, met strenge nadruk: „Terwijl je het zelf in handen hebt. ‘Mevrouw, ik wil dit kind in elk geval laten onderzoeken in het ziekenhuis.’ Want blauwe plekken bij een zuigeling, dat klopt nooit. Dus: dóé dan wat!”

Kindermishandeling gaat niet altijd met zichtbare verwondingen gepaard. Soms gaat het om gruwelijke verwaarlozing. Vijf kleine kinderen uit een gezin die allemaal zwaar ondervoed bleken te zijn. Ze hadden al ettelijke keren bij buren aangebeld omdat ze zo’n honger hadden. Pas op het allerlaatste moment werd er ingegrepen. „Wat slachtoffers het meest pijn doet is niet de wreedheid van de pleger, maar het zwijgen van de omstanders.”

Achter het minieme blauwe plekje in de zij van het tweejarige meisje gaan een gebroken rib en een scheur in de lever schuil. Een ribfractuur zonder sluitende verklaring is bij kinderen onder de drie jaar altijd hoogst verdacht. De jongen op de foto heeft zijn ogen dicht. Onder de oogleden zijn diepblauwe plekken te zien, ontstaan doordat hij werd gewurgd. Eigenlijk zouden kinderen met dit soort letsel altijd gefotografeerd moeten worden, vindt Bilo. Maar ja, een goede netvliescamera kost meer dan vijfentwintigduizend euro. Vind daar maar eens sponsors voor. „De waarheid is cynisch. Mishandelde kinderen hebben nou eenmaal geen actieve oudervereniging.”

Rob Bilo (57) geldt in Nederland als dé expert op het gebied van letselduiding bij kindermishandeling. Al bijna vijfentwintig jaar houdt hij zich bezig met onderzoek. Aanvankelijk jarenlang als vertrouwensarts in de regio Rotterdam. Rond 2000 begon hij als zelfstandig adviseur en opleider. Vanaf dat moment schakelde justitie hem steeds vaker in bij het duiden van letsel bij levende en overleden kinderen. In die hoedanigheid was hij nauw bij bijna alle geruchtmakende kinderzaken van de afgelopen tien, twaalf jaar betrokken. Sinds drie jaar is hij in dienst bij het Nederlands Forensisch Instituut. Per maand onderzoekt hij samen met collega’s zo’n vijf, zes gevallen, zowel overleden als levende kinderen. „Mijn opdracht is: stel vast wat er is gebeurd met dit kind. En ook: wat is er níét gebeurd met dit kind? Kan ik de letsels ook op een andere manier verklaren? Het gaat om het aantonen dan wel uitsluiten van medische oorzaken. Als er geen medische oorzaak is, dan is er sprake van een trauma. Maar dan is weer de vraag: hoe is dat trauma ontstaan? Door een ongeluk, door opzet? Het is lang niet altijd duidelijk wat de intentie achter het letsel is. Natuurlijk, als ik bij een kind vijf, zes afdrukken van een strijkbout vind, heb ik wel een duidelijk vermoeden. Maar hoe zit dat met een kind met hersenletsel? En zelfs als vastgesteld is dat een kind hersenletsel heeft door mishandeling, zegt dat weinig over de intentie van degene die het letsel heeft toegebracht. Ik geloof niet dat een ouder een kind bewust hersenschade wil toebrengen.”

Schrikt u weleens van wat u aantreft?

„Ik vraag me soms wel met enige verbijstering af hoeveel geweld er op een jong kind is toegepast. De gevolgen van geweld kunnen huiveringwekkend groot zijn. En toch sta je op dat moment die letsels vakmatig te bekijken.”

Waarom is een blauwe plek op de wang van een zuigeling verdacht?

„Hoe moet een kind van een paar maanden aan zo’n plek komen? Het is motorisch nog niet ver genoeg ontwikkeld om zich zelfstandig te stoten. Het kan wel met speeltjes in de weer zijn, maar hoeveel kracht komt daar nou bij kijken? Een jonge zuigeling heeft in die fase domweg niet de kracht om zelf zo’n plek tot stand te brengen. Dus is zo’n plek per definitie suspect. Niet uitsluitend voor geweldsuitoefening, het kan ook wijzen op een stollingsstoornis of een vaatstoornis. Dus een blauwe plek bij zeer jonge kinderen is altijd reden voor onderzoek in het ziekenhuis.”

De masterclass die Bilo geeft is een samenwerkingsverband tussen het NFI, het Juliuscentrum, het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht en het AMC. Voor veel kinderartsen blijkt de materie tot nieuwe inzichten te leiden. Belangrijk, want de kinderarts speelt een cruciale rol bij onderkenning van mishandeling. Misschien nog wel meer dan de huisarts. „De huisarts investeert in een goede relatie met zijn patiënten. Daarbij ga je niet a priori uit van wantrouwen. Want stel je vóór dat je het mis hebt. Je patiënten ten onrechte van kindermishandeling beschuldigen is voor een huisarts een nachtmerrie. Maar een nog veel grotere nachtmerrie is dat je achteraf gelijk blijkt te hebben gehad met je vermoeden van mishandeling. Ik kan aan een volwassene wel uitleggen waarom dat vermoeden is gerezen. Ik vroeg als vertrouwensarts in gesprekken met ouders altijd: ‘Stel nou dat je dit bij een buurjongetje had gezien. Wat had je dan gedacht?’ Bijna iedereen zegt dan: ‘Ja, dan zou ik ook denken aan kindermishandeling’. Dát kun je uitleggen. Maar ik kan mij nooit verontschuldigen als een kind van vijftien tegen mij zegt: ‘Toen ik drie was, kwam ik bij je. En toen heb je niks gedaan.’

„Wat ik m’n cursisten probeer mee te geven is een wijze les uit de Thora: wie één mens redt, redt de hele wereld. Als je een kind redt, red je de toekomst. Dat betekent niet dat je elk kind kunt helpen. Wat je altijd te horen krijgt is: ‘Oh mijn hemel, wat heb ik veel gemist. Wat heb ik veel níét gezien.’ Hoe pijnlijk ook, je moet in dit vak proberen niet achterom te kijken. Leer ervan, en gebruik die kennis bij andere kinderen.”

Hoeveel kinderen worden er in Nederland per jaar mishandeld?

„Schattingen gebaseerd op twee Nederlandse studies lopen uiteen van 100.000 tot 160.000. Een op de twintig à dertig kinderen. Van die gevallen is 20 procent fysieke mishandeling. Maar ook kinderen die slachtoffer worden van emotioneel geweld of verwaarlozing kunnen ernstige fysieke klachten ontwikkelen, van groeiachterstanden tot immuunstoornissen. Kindermishandeling is de meest voorkomende oorzaak van groeistoornissen.

„Ik heb alleen te maken met de groep die duidelijk letsel heeft, ontstaan door fysiek geweld, seksueel misbruik, verwaarlozing. Tot en met kinderen die expres ziek gemaakt worden. Ik bewaar thuis nog steeds een cadeautje dat ik kreeg van een moeder omdat ik haar kind als vertrouwensarts zo goed behandeld had. Dat kind was voortdurend ziek; van diarree tot oorontsteking. Totdat bleek dat moeder steeds eigenhandig laxeermiddelen toediende en de trommelvliezen beschadigde.”

Wat is de definitie van kindermishandeling?

„Er zijn definities die uitgaan van iedere negatieve bejegening van kinderen die voorkomen had kunnen worden. Nou, dan moet je ’ns kijken hoe vaak mijn kinderen thuis mishandeld zijn. Geen enkel kind groeit op zonder negatieve ervaringen die voorkomen hadden kunnen worden.”

Is een tik op de bil kindermishandeling?

„Er zijn drie elementen die bij kindermishandeling cruciaal zijn: de intentie van degene die mishandelt, de gevolgen die dat heeft voor het kind en de normen en waarden die gelden in de samenleving. Wat is de intentie van die tik op de bil? Die is meestal alleen bedoeld om een impasse te doorbreken. Wat is het effect op het kind? Dat het op korte termijn luistert. Zodra die tik integraal onderdeel wordt van de opvoeding, dan heeft die zijn waarde als corrigerend hulpmiddel verloren. Als door die tik blauwe plekken ontstaan op de billen, moet dit met de ouders besproken worden.

„Maar kijk naar ouders die een kind schudden, met ernstig hersenletsel tot gevolg. Als je alleen de intentie meeweegt, dan zal er bijna nooit sprake zijn van kindermishandeling. Ze doen het uit wanhoop, omdat het kind maar blijft huilen. Het is pure onmacht omdat ze het kind niet kunnen bereiken. Het is vrijwel nooit bedoeld om het kind schade te berokkenen. Terwijl het effect op het kind dramatisch is. Zo’n 20 procent overlijdt aan de gevolgen, bij 40 procent is sprake van blijvende schade.”

Hoeveel kinderen sterven er per jaar aan kindermishandeling?

„We kunnen hooguit zeggen hoeveel kinderen geobduceerd worden. Per jaar doet het NFI sectie op zo’n dertig kinderen. Dat zijn niet allemaal gevallen van kindermishandeling.”

U zei vorig jaar in het VPRO-radioprogramma Argos dat in de helft van alle gevallen van kindermishandeling een foute diagnose wordt gesteld.

„Dat is verkeerd geïnterpreteerd. Ik heb gezegd dat er in de zaken die mij worden voorgelegd vaak iets misgaat in de diagnostiek. Dat wil niet zeggen dat de eindconclusie dan ook incorrect is.

„Stel je de volgende situatie voor, waargebeurd: een jong meisje gaat met haar vader mee naar zijn werk. Na afloop komt ze huilend thuis: ‘Papa heeft zijn piemel in mij gestoken’. De huisarts kijkt ernaar, en zegt: ‘Hier heb ik geen verstand van. Ze moet naar de kinderarts’. Die kinderarts zegt: ‘Ik zie geen maagdenvlies, dus dat is het bewijs dat het meisje de waarheid gesproken heeft. Ik zou aangifte doen.’ De kinderarts heeft foto’s gemaakt en die zijn aan mij voorgelegd. En ik zag een puntgaaf maagdenvlies. Dit betekent overigens niet dat de mededeling van het kind geen indicatie is geweest. Een gaaf maagdenvlies sluit misbruik niet uit.

„In een dergelijke situatie behoort het verhaal van het kind goed uitgezocht te worden. In eerste instantie is die vader veroordeeld, op basis van foute diagnostiek, door een verkeerde waarneming van het maagdenvlies. Dat is ernstig. Ouders en kinderen hebben recht op goede diagnostiek. In hoger beroep werd hij alsnog vrijgesproken.

„Het probleem is: als jij een verhaal hoort over misbruik en er zit ook nog eens een kind bij dat heel zielig doet – en dat doen alle kinderen in die situatie – dan krijg je vanzelf het gevoel van slachtofferschap. En dan past datgene wat je ziet al snel bij wat je hoort. Dat is een ernstige forensische fout. Het begint altijd met kijken en toetsen. Daarna ga je pas kijken naar verklaringen die daarbij gegeven zijn.”

Is de diagnostiek vergeleken met vijf jaar geleden verbeterd?

„Zeker. Heel lang gold bij artsen toch het adagium: kindermishandeling is mijn pakkie-an niet. Ik zorg dat het letsel geneest, de samenleving zorgt maar dat de mishandeling stopt. Steeds meer artsen nemen nu wel hun verantwoordelijkheid. Artsen hoeven ook niet te bewijzen dat het letsel het gevolg is van kindermishandeling. Ze hoeven alleen het vermoeden van kindermishandeling uit te spreken, zonder een schuldige aan te wijzen.”

Rob Bilo was de derde van vier zoons, in een katholiek gezin in Heerlen. Zijn vader was politieman. „Een aardige, ouderwetse diender, en een heel lieve vader.” Hij heeft nooit gezien wat zijn zoons bereikten, omdat hij al vroeg stierf aan longkanker. „Erg jammer, want hij had het prachtig gevonden. Maar mijn moeder volgt het allemaal nog met belangstelling.”

Zelf heeft Bilo vier kinderen: drie jongens en een meisje, in leeftijd uiteenlopend van zeventien tot bijna dertig. Thuis vertelt hij weinig over zijn werk. „Een van m’n zoons vroeg er als jochie van vijf ooit naar. Nadat ik hem er iets over verteld had, liep hij de straat op: ‘Mijn vader doet aan kindermishandeling!’”

In het begin bleek het soms moeilijk om werk en privé goed uit elkaar te houden. „Ik was ooit heel intensief bezig met de zaak van een meisje dat verkracht en vermoord was. Dat meisje was net zo oud als mijn dochter toen was. In die periode vroeg mijn dochter of ik een keer met haar meeging naar basketbal. Dat deed ik. En prompt zag ik voortdurend dat dode meisje erdoorheen basketballen. Bijna letterlijk. Daar schrok ik toch wel van.”

Heeft dit werk uw mensbeeld beïnvloed?

„Ik heb een heel optimistisch mensbeeld. Laten we eerlijk zijn: veruit de meeste ouders doen het goed. En zelfs een ouder die zijn kind gedood heeft, heeft zijn waarde voor de samenleving. Die ouder heeft dat kind niet gedood omdat hij dat graag wilde, maar omdat hij kennelijk niet anders kon reageren dan hij gedaan heeft. Blijkbaar heeft hij niet geleerd om op een andere manier te communiceren, om te koesteren. Daar kan ik compassie voor opbrengen. Daarom doe ik dit werk bewust met afstand tot de ouders. Als ik die afstand niet zou waarborgen zou dat de effectiviteit van mijn werk aanzienlijk beïnvloeden.”

U komt in uw werk geen apert slechte mensen tegen?

„Dat is maar een heel kleine minderheid. In al die jaren ben ik hooguit twee, drie keer het werk van een echte sadist tegengekomen.”

Een van de pathologen op het NFI zei mij ooit: ‘Ik hoop wel dat ik als ik met pensioen ga, die beelden in mijn hoofd kan kwijtraken’.

„Dat herken ik volledig. Je bent voortdurend ernstige letsels aan het beoordelen. Ik visualiseer daarbij nogal sterk; ik zie helder voor me wat er met dat kind kan zijn gebeurd. Daar kan ik redelijk goed mee omgaan. Maar soms gebruik je zo’n zaak later als uitgangspunt voor een lezing. En op dat moment – pats! – grijpt het je naar de keel. Vreemd hè?

„Ik heb alle processen-verbaal gelezen, heb de reconstructie meegemaakt, ben zelf in de rechtbank geweest. Ik heb de verhoren van de ouders aangehoord… het emotioneerde mij toen niet. Totdat je maanden later eens rustig achterover gaat zitten en die zaak terughaalt. Nou echt: alsof je met een knuppel in je nek wordt geslagen. Dan komen die beelden terug, als een naargeestige diaserie. Je ziet alles voor je, je hóórt die ouders vertellen in de rechtszaal. Dan is het even chaos in je kop.

„Op zo’n moment zeg ik tegen mijn vrouw: ‘Zeg, moest jij niet nog boodschappen hebben? Zullen we die samen even gaan halen?’ Je losmaken van de chaos door even de veiligheid van je eigen bestaan te voelen, dat is mijn remedie.”

„Het is beslist een zwaar vak. Maar zolang je eigen leven in evenwicht blijft, is het allemaal te hanteren. Dat komt ook doordat de drijfveer zo belangrijk is. Dat hou ik onze cursisten ook voor: over vijfentwintig jaar zal het niemand wat kunnen schelen in welk huis je gewoond hebt of in welke auto je hebt gereden. Maar misschien is de wereld wel een beetje veranderd doordat je dat ene kind geholpen hebt.”