NMa moet niet dwarsliggen bij het ziekenhuiskwartetten

Zorgverzekeraars mogen straks bepalen hoe ziekenhuizen zich moeten specialiseren. Volgens Annemieke van der Beek kunnen ziekenhuizen beter zelf uitmaken welke taken zij afstoten of aantrekken.

Directeur Wim van der Meeren van zorgverzekeraar CZ zegt op 4 juli in NRC Handelsblad dat ziekenhuizen met elkaar zullen ‘kwartetten’ als de specialiseringsplannen in de zorg van minister Schippers (VVD) doorgaan. „Mag ik van jou de behandelingen nierdialyse, dan krijg jij van mij de behandelingen baarmoederhalskanker”. De vraag is in hoeverre dit kwartetten zal zijn toegestaan, volgens de strikte grenzen die de Nederlandse Meldingsautoriteit (NMa) stelt aan dit soort afspraken.

Veel ziekenhuizen zijn al aan het specialiseren. Dit is vaak nodig, in verband met de kwaliteitseisen en volume-eisen die de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) stelt, maar hoe ver mogen ze gaan van de NMa? Mag bijvoorbeeld een afdeling neurologie die zich toelegt op alzheimer met een andere regionale neurologieafdeling afspreken dat deze zich vooral zal bezighouden met MS? De patiënten zullen zij dan naar elkaar verwijzen. De NMa vindt dat zulke afspraken mededingingsbeperkend zijn. Zo komen ziekenhuizen, maar ook andere zorginstellingen, in een spagaat. Specialiseren en concentreren moet van de politiek en is nodig om staande te kunnen blijven, maar mag vaak niet van de NMa.

De NMa heeft recentelijk zeer rigide uitspraken gedaan over concentratie en specialisatie van ziekenhuizen. Het komt erop neer dat specialisatie niet mededingingsbeperkend is als een ziekenhuis zelfstandig – dus zonder dat daarover afspraken worden gemaakt – besluit om bepaalde specialismen niet meer aan te bieden. In een recent persbericht is het standpunt van de NMa bevestigd dat specialisatie van ziekenhuizen alleen is toegestaan als zorgverzekeraars daarbij de regie hebben. Dit komt overeen met de cruciale rol die de verzekeraars in het recente akkoord hebben gekregen. Zij moeten bepalen welk ziekenhuis welke zorg gaat leveren.

Deze vrijwel exclusieve rol voor de zorgverzekeraars is ongewenst. Bij een dergelijke beslissing neemt de zorgverzekeraar plaats op de stoel van het bestuur van een ziekenhuis, maar hij kan niet het grote aantal factoren overzien die een keuze voor specialisaties bepalen. Verzekeraars worden bovendien gedreven door financiële motieven. Het is de vraag of ze op deze manier gericht zullen zijn op specialisatie in het algemeen belang. Ook de NMa heeft dit vastgesteld. Met deze cruciale beleidsrol krijgen de vier grootste zorgverzekeraars, die met hun marktaandeel van 90 procent al veel macht hebben op de zorgmarkt, onevenredig veel zeggenschap in de ziekenhuissector.

In de meeste gevallen zullen de ziekenhuizen zelf het best in staat zijn – gezien de ervaring en expertise van hun specialisten – om te bepalen op welk specialisme ze zich richten. Het zou de kwaliteit van de zorg ten goede komen als ziekenhuizen of maatschappen van de NMa de mogelijkheid zouden krijgen om een taakverdeling te maken: ‘jullie Alzheimer, wij MS’.

De NMa is van mening dat specialisatieafspraken op initiatief van de ziekenhuizen keuzemogelijkheden voor patiënten en dus de concurrentie beperken. Overleg tussen ziekenhuizen over regionale taakverdeling valt volgens de NMa dus onder het kartelverbod, maar de regels die de NMa toepast zijn niet bedoeld voor de zorgsector. Ze zijn gebaseerd op een Europese verordening voor specialisatieafspraken, vooral geschreven voor fabrikanten. De NMa kiest hiermee voor een te beperkte uitleg van het mededingingsrecht.

In plaats van die speciale regeling voor fabrikanten zou de NMa zich meer moeten baseren op het algemene mededingingsrecht. Dit biedt meer mogelijkheden voor specialisatie en concentratieafspraken tussen ziekenhuizen. Je kunt bijvoorbeeld een vrijstelling van het kartelverbod krijgen als aantoonbaar is dat de efficiëntievoordelen van specialisering in het belang zijn van de patiënt. Het kwartetten, inclusief verwijzingsafspraken tussen neurologen, zou dan zeker gerechtvaardigd kunnen zijn. Ook is het parttime detacheren van specialisten in andere ziekenhuizen in principe mededingingsrechtelijk toelaatbaar. Ten slotte voeren maatschappen van specialisten gesprekken om te komen tot een verregaande vorm van samenwerking of fusie.

Het mededingingsrecht biedt dus wel degelijk mogelijkheden voor ziekenhuizen om specialisatieafspraken te maken of om te concentreren. Er moeten duidelijke spelregels komen. Minister Schippers heeft eind april aangekondigd dat zij de onduidelijkheid over het NMa-standpunt zal wegnemen. Het is niet waarschijnlijk dat zij van het huidige standpunt van de NMa zal afwijken. Duidelijkheid zal er pas zijn als de NMa wordt gedwongen of de gelegenheid te baat neemt om uitspraken te doen over concrete specialisatieafspraken tussen ziekenhuizen, bijvoorbeeld in de vorm van informele zienswijzen. Het kwartetten zou daarvoor een goede aanleiding kunnen zijn.

Annemieke van der Beek is partner bij advocatenkantoor Kennedy Van der Laan en is gespecialiseerd in mededingingsrecht.