Maar marktwerking is dit allemaal niet

Sinds de hervorming van de zorg in 2006 is marktwerking leidraad. Meer kwaliteit, beheerste kosten. Succes bleef uit. Lukt het Schippers wel?

De gezondheidszorg is een financiële slokop zonder weerga. Drie getallen om de gedachten te bepalen: in 2010 waren de zorgkosten 87,6 miljard euro, dat is 5.272 euro per Nederlander en bijna 12 procent van de Nederlandse economie.

Elke minister van volksgezondheid moet greep zien te krijgen op de zorgkosten, die sneller groeien dan de economie en de overheidsinkomsten – zeker als een kabinet in financiële crisistijd regeert. Zo ook Edith Schippers (VVD). Over haar schouder kijkt de minister van Financiën mee.

De uitersten bij de oplossing zijn in grote lijnen simpel: meer geld of meer wachtlijsten. Daartussenin liggen mogelijke oplossingen als beperking van het basiszorgpakket of de invoering van eigen bijdragen. Dit kabinet doet beide.

De hardnekkige groei van de zorgkosten is geen exclusief Nederlands probleem. De hele wereld worstelt ermee. De oorzaken? De vraag van burgers naar gezondheidszorg is tomeloos. Het aanbod van zorgdiensten en zorgproducten groeit eveneens. Meer mensen worden gezond ouder, maar aan het eind van hun leven piekt hun zorgconsumptie. En alle zorg is arbeidsintensief, terwijl de groei van de arbeidsproductiviteit gering is – zodat stijgende lonen vanzelf de kosten helpen opdrijven.

Nederland heeft sinds 2006 een zorgstelsel (uit de koker van toenmalig VVD-minister Hans Hoogervorst) waarbij om de haverklap het woord marktwerking valt. Maar er is geen marktwerking. En minister Schippers is de eerste om dat te erkennen. „Marktwerking heb je bij wasmachines en autoverzekeringen”, zei ze onlangs in het maandblad van de Sociaal-Economische Raad. Schippers rept ook nooit over marktpartijen, maar over veldpartijen.

Als consument kun je een supermarkt inlopen en in de schappen loeren en kiezen. Meerdere winkels, meerdere merken, prijsverschillen. Zo werkt het niet in de gezondheidszorg. Je kunt niet ergens naar binnen lopen, vijf specialisten voor heupoperaties in de ogen kijken en kiezen. De één zegt: je krijgt korting met je bonuskaart. Een ander fluistert: op maandag goedkoper. Een derde schuift een kopietje over tafel met zijn foto en de kop ‘als beste getest door de Consumentenbond’.

Nee, de marktwerking is dat je als consument zelf je zorgverzekeraar kunt kiezen. Maar het merendeel van de werknemers volgt de keuze van zijn werkgever, die met een collectief contract bij de verzekeraar voordelen heeft bedongen. Dat is ‘pseudomarkt 1’.

En de zorgverzekeraar moet sinds 2006, eigenlijk namens de consument, bij het beste ziekenhuis de beste zorg inkopen: ‘pseudomarkt 2’.

Maar de verzekeraars gingen eerst klanten winnen, met premiekortingen en fusies. Doel: meer marktaandeel en meer onderhandelingsmacht tegenover politici en zorgaanbieders. En vier verzekeraars (Achmea/Eureko, Uvit, CZ en Menzis) hebben ruim 90 procent van de zorgmarkt.

De uitgaven van ziekenhuizen en specialisten waren vorig jaar ruim 22 miljard euro, het is de grootste kostenpost in de zorg. Vandaar dat de minister, na eerdere akkoorden over lagere specialistenvergoedingen en lagere prijzen van medicijnen, nu met de ziekenhuiswereld een akkoord heeft gesloten.

Minister Schippers wil met het akkoord terug van een jaarlijkse kostenstijging van 6 à 7 procent naar 2,5 procent. „Niet minder dan een trendbreuk”, staat in het akkoord. Deze „enorme opgave” is overigens geformuleerd als kale groei, dus exclusief loon- en prijsstijgingen.

Het akkoord zal tegenstrijdig uitpakken voor de burger in zijn verschillende rollen van consument en van premie- en belastingbetaler. De zorgverzekeraars gaan hun beoogde functie als regisseur voor kwaliteit én kosten nu echt waarmaken. Zij gaan onderhandelen met ziekenhuizen en sommige daarvan zullen onherroepelijk afvallen. Nu doen alle ongeveer honderd ziekenhuizen wel ongeveer alles, maar dat zal veranderen. Concrete normen voor specialisten, zoals een minimum aantal behandelingen per jaar, gaan een grotere rol spelen.

Dat betekent dat de burger, als dat lukt, als consument betere hulp krijgt, maar wellicht in een ander ziekenhuis dat verder weg ligt. Op de ‘pseudomarkt 2’ gaat de verzekeraar nu echt voor de burger kiezen.

Maar de vraag is of de grotere rol voor verzekeraars bij het inkopen van zorg, zodanig werkt dat op ‘pseudomarkt 1’ de kosten in de hand worden gehouden. Het is mogelijk dat de beste ziekenhuizen meer superieure zorg gaan leveren, zodat de kosten stijgen. Ook al omdat het reorganiseren van de andere ziekenhuizen geld zal kosten.

Het akkoord schept ruimte voor nieuwe verbanden tussen verzekeraars en zorgaanbieders waarbij concurrentie geen rol speelt, als die verbanden maar de kostengroei beperken. Minister Schippers neemt zelf het zekere voor het onzekere. Als het uitgavenplafond wordt overschreden, gaat zij met iedereen om tafel om de rekeningen te verdelen. Dat klinkt niet als marktwerking, maar als achterkamertjespolitiek en een beetje planeconomie.