Ik dacht: de mensen lopen bij ons weg, waarom

Verpleegkundige Christien van der Linden won een prijs voor haar onderzoek naar patiënten die te vroeg weglopen bij de Spoedeisende Hulp.

Twee keer heeft Christien van der Linden (1962) de jaarlijkse verpleegkundeprijs gewonnen. In 2009, en nu weer. Vijfduizend euro plus een beeldje. Ze werkt op de Spoedeisende Hulp van het Medisch Centrum Haaglanden, locatie Westeinde, in de Haagse binnenstad.

Florence Nightingale?

Denk nu niet: opofferingsgezindheid. Dat is zo’n cliché. Denk: nuchter verstand. Florence Nightingale keek naar de soldaten die vanaf het slagveld op de Krim het veldhospitaal werden binnengedragen en zag dat Rust, Reinheid en Regelmaat wonderen deden. Christien van der Linden verbaasde zich over de chaos die nog niet zo lang geleden op de Spoedeisende Hulp heerste – in alle ziekenhuizen – en bedacht hoe het anders kon.

Ze is ook klinisch epidemioloog. En ze gaat promoveren. Maar ze begon als een meisje op de havo dat dokter wilde worden en daarvoor eerst nog naar het vwo moest.

En toen?

„Toen vroegen ze op school waarom ik geneeskunde wilde studeren. Ik zei: ik wil met zieke mensen werken, iets voor hen betekenen. Ze zeiden: dan kun je net zo goed verpleegkunde gaan doen.”

Jaren zeventig. Geen frustratie. Ze was trots toen ze in opleiding kwam (in het Westeinde), trots toen ze voor het eerst haar uniform droeg, trots toen ze haar speldje kreeg. Haar moeder was een boerin die graag verpleegkundige had willen worden en zij, Christien van der Linden, wérd het.

En háár kinderen?

„Die wilden dokter worden.”

De oudste studeerde economie en geneeskunde. Ze onderzoekt nu in een instituut van het Erasmus MC de kosten en baten van de behandeling van hoofdhalskanker. De jongste is docent omgangskunde.

Geneeskunde is een geweldig vak, zegt Christien van der Linden. Maar verpleegkunde ook, omdat je zoveel voor een patiënt kunt betekenen. „Lekker neerleggen, warme deken geven, luisteren, voor hen opkomen.” Ze had, zegt ze, nooit zo goed praktijk en wetenschap met elkaar kunnen verbinden als ze geen verpleegkundige was geweest.

Toen haar kinderen klein waren, deed ze alleen nachtdiensten. Zeven dagen op, zeven dagen af. In de weken dat ze werkte, sliep ze ’s ochtends en paste haar man op. Toen de kinderen groter werden, ging ze op de Spoedeisende Hulp werken. Jaren negentig. Ze vond het spannend. Ze dacht eerst dat het niets voor haar zou zijn.

Waarom niet?

„De mensen die er toen werkten, waren nogal assertief. Tegen patiënten met oorpijn of een schaafwond zeiden ze dat ze naar de huisarts moesten gaan. Er was veel agressie, want patiënten accepteerden dat niet. En hoe gemakkelijk is het als jij aan het loket zit en artsen roepen tegen je: stuur maar weg.”

Het veranderde toen het een paar keer bijna was misgegaan. Patiënten met zogenaamd onschuldige buikpijn die een geperforeerde blindedarm bleken te hebben, dat soort dingen. Voortaan werd iedereen ingeschreven en niemand meer weggestuurd. Waarna er onmiddellijk een ander probleem ontstond: uitpuilende wachtkamers.

Veel van die mensen horen daar toch eigenlijk niet te zitten?

„Jawel hoor.” Vriendelijk, maar beslist.

Is het probleem van de Spoedeisende Hulp niet dat iedereen maar komt en van alles eist?

„Nee.” Weer beslist. Wel met deze relativering: „Alle mensen die bij ons komen, hebben iets, in elk geval in hun eigen beleving. Wij vinden een kraal in de neus niets ernstigs, maar voor die mensen kan het heel ernstig zijn. Of ze hebben een wond waarvan wij denken: desinfecterende pleister erop en klaar. Maar zíj denken dat ze doodgaan.”

Aanstellerij?

„Gebrek aan ziekte-inzicht. Mensen komen bij ons met die wond en willen geholpen worden. Ze hebben echt geen boodschap aan eerstelijns en tweedelijns. Ze weten soms niet eens wat een huisarts is. Of ze hebben geen huisarts.”

In 2002 mocht Christien van der Linden van het ziekenhuis aan een opleiding tot nurse practitioner beginnen, samen met een collega. Nurse practitioner: een verpleegkundige die taken van een arts overneemt en zich daarin specialiseert. Tijdens die opleiding begon ze aan het onderzoek waarmee ze haar eerste verpleegkundeprijs zou winnen. Ze zette een systeem op waarmee de mensen die zich bij de Spoedeisende Hulp melden – toen honderd per dag, nu honderdvijftig – snel verdeeld kunnen worden in: ‘naar de dokter’ en ‘naar de verpleegkundige’.

Ze laat het zien op haar computer. Links: de namen van de mensen die (na een eerste snelle beoordeling) op hulp wachten. Ze haalt die mensen zogenaamd uit de wachtkamer en – klik, klik – rechts verschijnt een lijst klachten. Corpus alienum (kraal in de neus, splinter in het oog). Extremiteitsprobleem (blauwe enkel, kromme vinger). Buikpijn. Ze vinkt er één aan en er floepen – klik, klik – venstertjes open. Levensbedreigend? Open fractuur? Bloedverlies?

Al die mensen krijgen binnen een minuut een kleur – groen, geel, oranje, rood – en die kleur wordt zichtbaar op het beeldscherm. Arts-assistenten en verpleegkundigen op de Spoedeisende Hulp zien: die is voor mij, die niet. Patiënten zien het ook, want die beeldschermen hangen overal op de Spoedeisende Hulp. Ze weten hoe lang ze moeten wachten.

Een wond die gehecht moet worden, maar geen schade aan pezen of zenuwen? Doet de verpleegkundige.

Gebroken enkel, maar geen scheefzittend bot? Doet de verpleegkundige.

Christien van der Linden onderzocht ook of verpleegkundigen net zo nauwkeurig zijn in het stellen van een diagnose als arts-assistenten, want daar maakten artsen zich zorgen over. Dat onderzoek deed ze toen ze – met een beurs van het ziekenhuis – klinische epidemiologie studeerde aan de Universiteit van Amsterdam. Antwoord: ja, net zo nauwkeurig.

Haar promotieonderzoek gaat over de doorstroom op de Spoedeisende Hulp: hoe snel (of langzaam) die gaat en wat eraan verbeterd kan worden. Verstopping is een steeds groter probleem, zegt ze.

Komt dat niet gewoon doordat er te veel mensen naar het ziekenhuis komen?

„Men zegt dat hè. Dat het door de zelfverwijzers komt.” Dat zijn de mensen die zonder verwijzing van de huisarts naar het ziekenhuis gaan, zestig procent. „Maar ik kan nu al zeggen dat het niet zo is. Als je het goed organiseert, kun je hen snel helpen en zijn ze snel weer weg. De verstopping wordt veroorzaakt door de mensen die opgenomen moeten worden, maar voor wie er nog geen bed is op de verpleegafdeling.”

Dát begint toch ook met te veel mensen die naar het ziekenhuis komen?

Weer beslist: „Nee.”

Nog een keer: „Mensen maken zich zorgen en willen hulp. En dat is altijd terecht.”

Ze vindt dat patiënten niet moeten hoeven kiezen tussen de huisarts en het ziekenhuis, want vaak kunnen ze dat niet. „Vroeger misschien, maar nu niet meer. Ik ging met een schaafwond echt niet naar de Spoedeisende Hulp. Mijn moeder plakte er een pleister op en dat was dat. Maar in de Haagse binnenstad heb je niet veel van zulke moeders.”

En als je eraan gewend bent geraakt om tot laat in de avond je boodschappen te kunnen doen, waarom zou je dan niet op het moment dat het jou schikt naar de dokter kunnen?

Het enige echte probleem, zegt Christien van der Linden, zijn de kosten. Spoedeisende Hulp is duurder dan de huisarts. „Als we dat veranderen, is het opgelost.” De grote binnenstadsziekenhuizen zouden, zegt ze, ‘acute basiszorg’ moeten verlenen tegen een ‘gedifferentieerd tarief’. Voor andere ziekenhuizen denkt ze aan iets waarbij Spoedeisende Hulp en huisartsenpost geïntegreerd zijn. In sommige ziekenhuizen in Nederland is dat al zo.

De verpleegkundeprijs 2011 heeft ze gekregen voor haar onderzoek naar de mensen die weglopen bij de Spoedeisende Hulp, zonder dat ze behandeld zijn. „Ik dacht: wie doen dat en waarom?”

Collega’s zeiden: die mensen hebben niets. Blijkt in de helft van de gevallen niet te kloppen. Vanaf september 2010 belde Christien van der Linden twee maanden lang alle weglopers op – 170 – en stelde een paar vragen. Waar kwam u mee? Waarom ging u weg? Hoe gaat het nu?

„Ik dacht: dat worden moeilijke gesprekken, want die mensen zijn boos en ontevreden. Maar nee hoor, ze waren juist heel aardig. De eerste man die ik aan de telefoon had, was in de tram hard op zijn hoofd gevallen. Hij was weggegaan omdat hij in de gang iedereen over hem had horen praten. Hij had in een jappenkamp gezeten, zei hij. Ik vroeg of hij naar de huisarts was gegaan. Nee, nee, nee, hij ging niet meer naar buiten, want iedereen praatte over hem.” Alle alarmbellen gingen bij haar af.

Er waren patiënten die waren weggegaan omdat ze dachten dat de behandeling al voorbij was. Er was toch bloed geprikt? Er waren toch foto’s gemaakt? Er waren patiënten die waren weggegaan omdat ze zo’n honger hadden en niets te eten kregen. Niemand had hun verteld dat dat volgens protocol was: hun klacht was pijn in de buik en dan moet de patiënt nuchter blijven. Of het was hun wel verteld, maar ze hadden het niet begrepen. Protowát? Eén patiënt had zoveel pijn dat ze maar liever weer thuis in haar eigen bed was gaan liggen. Na vier dagen was ze door familie teruggebracht: trombosebeen, longembolie.

Sinds dit onderzoek – de wetenschappelijke publicatie moet nog komen – kijkt Christien van der Linden met andere ogen naar alles wat er op de Spoedeisende Hulp gebeurt en te zien is. Die folders daar in het rek met woorden als ‘conjunctivitis’ of ‘appendix’ erop. Die injectienaalden. Weet een patiënt veel of daarmee medicijn ín het lichaam wordt gespoten of bloed úít het lichaam wordt gehaald? Die CT-scan. Ziet er zo indrukwekkend uit dat die wel genezend móét werken.

Nee, het is niet omdat zoveel mensen dom zijn, dommer dan artsen en verpleegkundigen. Het is, zegt Christien van der Linden, omdat de belevingswerelden zo anders zijn. En dan moet de hulp niet hooghartig zijn. Dan moet de hulp zich aanpassen.