Zoek EHEC per klantenkaart

Hoogstwaarschijnlijk zijn toch kiemgroenten zoals taugé de oorzaak van de uitbraak van de EHEC-bacterie in Duitsland. De speurtocht van de onderzoekers had wat van een klassieke Krimi.

Drie weken hadden Duitse onderzoekers nodig om uit te zoeken waar de gevaarlijke bacterie vandaan kwam. De EHEC-bacterie, die half mei plotseling opdook, heeft al zo’n drieduizend mensen besmet en bijna dertig doden veroorzaakt. De onderzoekers trokken koelkasten leeg en keerden afvalemmers om, alles om de bron te vinden. Vrijdag wees het Robert Koch Instituut taugé aan als „hoogstwaarschijnlijk” de verspreider. Maar hoe de bacterie in de taugé terecht is gekomen, weten de onderzoekers nog niet.

Opmerkelijk is dat niet. Uit de cijfers die de Europese voedselveiligheidsautoriteit EFSA verzamelt, blijkt dat in ruim een kwart van de voedselbesmettingen geen ziekteverwekker kan worden aangewezen. Maar vervelend blijft het: wanneer de bron niet gevonden is, kunnen nieuwe besmettingen niet voorkomen worden. Om nog maar te zwijgen over de onrust onder consumenten. Hun vertrouwen wordt zwaar op de proef gesteld.

Epidemioloog Yvonne van Duijnhoven werkt bij het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in Bilthoven als hoofd van het laboratorium voor zoönosen en omgevingsmicrobiologie. Het is het instituut dat de bacteriestammen onderzoekt. Het is ook het instituut dat contact houdt met de plaatselijke afdelingen van de GGD, waar alle uitbraken van voedselinfectie gemeld moeten worden.

Dat gebeurt zo’n veertig keer per jaar in Nederland. „Heel veel uitbraken halen het nieuws niet”, zegt Van Duijnhoven. „Behalve als er doden bij vallen, zoals in 2001. Toen was er in Zwolle een salmonella-infectie in de Isala Klinieken. Of er moet een verhaal aan vastzitten. Als bijvoorbeeld alle gasten van een bruiloft diarree hebben gekregen door de bruidstaart uit een besmette bakkerij.” Kleinere uitbraken dringen vaak niet eens door tot Bilthoven. En de uitbraken die wel gemeld worden, zijn vaak groter dan wordt gemeten, vermoedt Van Duijnhoven: „Veel blijft onzichtbaar doordat mensen niet meteen naar de dokter gaan met diarree, of doordat geen laboratoriumonderzoek wordt verricht of de bacterie in het laboratorium niet goed kan worden aangetoond.”

Salmonella

De meeste uitbraken in Nederland worden veroorzaakt, zegt het RIVM, door salmonella, campylobacter en het norovirus. Jaarlijks zijn er naar schattig zo’n 30.000 gevallen van voedselinfectie door salmonella. Maar deze zijn alleen meldingsplichtig als ‘duidelijke clusters van patiënten wijzen op een voedingsgerelateerde bron’.

Het RIVM onderzoekt behalve bacteriestammen uit monsters van patiënten ook monsters uit voedingsmiddelen. Die hebben de keurmeesters van de nieuwe Voedsel en Waren Autoriteit verzameld of komen van de Gezondheidsdienst voor Dieren. In alle monsters wordt gekeken welke stammen ze bevatten. Die gegevens worden centraal opgeslagen in een databank. Dat leidt soms tot een snelle oplossing van de puzzel. Van Duijnhoven: „In 2000 was er in Nederland een salmonella-uitbraak, veroorzaakt door een heel opvallend type. Die bleek in onze database te staan als een bacterie die recent ook op taugé was gevonden. Zo was de bron snel gevonden.”

Detectivewerk

Maar vaak gaat het zoeken veel moeilijker. De speurtocht naar de bron van een voedselinfectie heeft wel wat van een klassieke Krimi. Er komt detectivewerk aan te pas. De onderzoekers beginnen met onderzoeken. Ze stellen open vragen aan patiënten van het eerste uur om te zien of er overeenkomsten te ontdekken zijn in hun eet- en leefpatroon in de dagen voor ze ziek werden. In welk restaurant hebben ze gegeten? In welke hotels waren ze? Welke evenementen hebben ze bezocht? En vooral: wat hebben ze gegeten? Zo brengen de onderzoekers de gemeenschappelijke factoren in kaart en kunnen zij met een preciezere vragenlijst bij meer mensen proberen de bron te herleiden. Hulpmiddelen zijn geoorloofd. In Denemarken hebben onderzoekers al eens kassagegevens van supermarkten opgevraagd. Als mensen gepind hebben of een klantenkaart hebben gebruikt, is snel uit het systeem te vissen wat zij hebben gekocht.

Toen de Duitsers op het spoor van het restaurant in Lübeck kwamen, hebben ze 112 gasten, van wie er 19 ziek waren geworden tot in detail gevraagd wat zij hadden gegeten. Foto’s die tijdens de maaltijd waren genomen door verschillende gezelschappen werden uitgebreid bestudeerd om te achterhalen wat er op wiens bord had gelegen. Keukenpersoneel werd uitgehoord hoe zij de verschillende gerechten hadden bereid. Wat bleek? Mensen die taugé hadden gegeten hadden een 8,6 keer zo hoog risico bloederige diarree te krijgen.

Cruciaal blijft wat mensen zich nog kunnen herinneren. Zeker in de eerste twee dagen na een geconstateerde uitbraak moet je proberen hen met een zo open mogelijke blik tegemoet te treden en zo open mogelijke vragen te stellen, zegt Van Duijnhoven. „Daarna kun je verder inzoomen.”

Precies daar ging het fout in het Duitse onderzoek. Tijdens de eerste ondervraging van patiënten die met een levensgevaarlijke complicatie (HUS) in het ziekenhuis waren opgenomen – dat was op 20 en 21 mei – antwoordden slechts drie van de twaalf taugé te hebben gegeten. Daardoor kwam het onderzoek i op het verkeerde spoor. Toen daarna EHEC-bacteriën op komkommers werden gevonden, werden voorbarige conclusies getrokken. De komkommerbacteriën bleken een paar dagen later niet tot de gevaarlijke EHEC-stam te behoren.

De Duitse autoriteiten, zegt Van Duijnhoven, hebben in het begin „misschien iets te stellig” gezegd dat zij de bron hadden gevonden. „Het is een ontzettend dilemma. Als je niets zegt en het blijkt toch mis met de tomaten of de sla, dat wordt je publiekelijk aan de schandpaal genageld. Terecht, want het gaat om een levensbedreigende infectie, dus uit volksgezondheidsoogpunt was het redelijk alarm te slaan.”

Met snelle conclusies moet je erg oppassen, zegt Van Duijnhoven. Ze vertelt over een salmonella-uitbraak in 2006. Die was veroorzaakt door een besmetting op een zelfkazende boerderij in Twente. Met de standaardprocedures kon het RIVM echter geen salmonella aantonen in de kaas. Pas als de typering rond was, wilde het instituut naar buiten treden. Ondertussen had de voedsel- en warenautoriteit het bedrijf en de winkel al wel gesloten, waardoor nieuwe besmettingen werden uitgesloten. „We vonden de bacterie in een afvoerputje en op een transportkar, maar in de standaard monsters van 25 gram product vonden we het niet. Ten einde raad zijn we ertoe overgegaan hele kazen op te snijden en bacteriologisch te onderzoeken. Pas toen vonden we de salmonella ook daadwerkelijk in de kaas, en konden we ermee naarbuiten treden.”

Sporen uitgewist

Het is de vraag of de Duitse onderzoekers de bron van de gevaarlijke EHEC-bacterie ooit definitief zullen vaststellen. Alle sporen zijn waarschijnlijk uitgewist, zegt Yvonne van Duijnhoven. „Taugé kun je niet lang bewaren, dus de groente die mogelijk de bacterie bevatte is al lang opgegeten of weggegooid.”

Bij eerdere voedselinfecties met taugé zat de besmetting meestal al in de zaden, weet Van Duijnhoven. Die worden meestal geïmporteerd vanuit Azië. Ook de taugézaden van de kweker in Niedersachsen kwamen uit Zuidoost-Azië. „Als daar de besmetting is opgetreden heeft verder onderzoek naar de oorsprong van de besmetting binnen Duitsland geen zin”, zegt Van Duijnhoven. Door de korte omlooptijd van taugé en de vaak incidentele besmetting is de kans klein dat er nog gecontamineerde zaden aanwezig zijn.

Twee medewerkers van de kwekerij hadden diarree, en bij een van hen is in zijn ontlasting ook een EHEC-bacterie gevonden. Het staat nog niet vast of dit ook de gevaarlijke variant is. „Als dat het geval blijkt, is nog niet zeker of deze medewerker de bron van de besmetting is, of dat deze zelf ziek werd toen hij of zij tijdens het plukken een handje taugé opat.”

Taugé is een bekende verdachte bij bacteriële voedselinfecties. Als er maar een paar ziekteverwekkers in de zaden zitten, kunnen die zich snel uitbreiden. De plantjes kiemen onder omstandigheden die ideaal zijn voor de bacterie, bij 37 graden Celsius en een hoge vochtigheid. „Diezelfde omstandigheden gebruiken we ook in het lab om de bacterie op te kweken”, zegt Van Duijnhoven.

De besmetting zit vervolgens vaak in een deel van het product, beschrijft Van Duijnhoven. „Het kan best zijn dat van de vijf mensen die uit eenzelfde bakje taugé eten, er maar twee ziek worden. De verspreiding is grillig. Dat de Duitse onderzoekers veertig monsters namen op het bedrijf is dus eigenlijk weinig.”

Kruisbesmetting

De epidemiologische patronen en de verspreiding van taugé uit deze bron komen volgens de Duitse onderzoekers zo sterk overeen, dat het voor Van Duijnhoven „plausibel is dat deze taugé een bron is geweest”. De conclusie van de Duitse tegenhanger van het RIVM, het Robert Koch Instituut in Berlijn, vindt zij dus gerechtvaardigd. „Maar naast taugé kan er best nog een andere bron zijn geweest, die door kruisbesmetting de bacterie heeft verspreid”, aldus Van Duijnhoven.

Wie zegt dat het onderzoek slecht is uitgevoerd, doet de Duitse onderzoekers tekort, vindt zij. „Het vooronderzoek is heel goed gedaan. De mensen die ziek werden hebben in hetzelfde restaurant in Lübeck dezelfde sandwich met onder andere taugé gegeten. Dat de verdenking van komkommers, tomaten en sla naar taugé is verschoven is niet raar. Het is een salade-gerelateerd product. Omdat het in kleine hoeveelheden wordt gebruikt valt het niet meteen op tussen de andere ingrediënten.”