Slokdarm in Sneek, buik in Drachten

Friesland vergrijst, de zorg moet daarom drastisch worden aangepast. Bestuursvoorzitter Diana Monissen van De Friesland Zorgverzekeraar heeft daar welomlijnde ideeën over. Voor de betrokkenen is het even slikken. Als haar plannen slagen, zullen ze een voorbeeld zijn voor de rest van het land.

In de provincie Friesland wonen minder mensen dan in Amsterdam. Friezen wonen verspreid over een groot gebied met wegen waar je hard over kan rijden. Langs de snelweg die de provincie doorkruist van de Afsluitdijk tot aan Groningen liggen drie ziekenhuizen: Sneek, Heerenveen en Drachten. Het ziekenhuis in Leeuwarden ligt er net boven en in het noorden is er nog een, in Dokkum. Die vijf ziekenhuizen zijn er voor alle Friezen. De vrouwen bevallen er, de kinderen laten er hun amandelen knippen en de ouderen komen er voor van alles en nog wat.

Nog wel. De Friesland Zorgverzekeraar wil samen met de ziekenhuizen alle medische voorzieningen opnieuw over de provincie verdelen. Het is niet waarschijnlijk dat alle vijf ziekenhuizen erna nog bevallingen doen én spoedzorg leveren én moeilijke vaten openmaken én tumoren verwijderen. Het is volgens de verzekeraar onveilig en te duur omdat artsen zo niet genoeg ervaring opdoen.

„Er moet gewoon iets gebeuren”, zegt bestuursvoorzitter Diana Monissen (56) van De Friesland Zorgverzekeraar. De demografische ontwikkelingen die de Nederlandse gezondheidszorg in problemen gaan brengen, zullen Friesland het eerst en het hardst treffen. Jonge mensen die naast de ziekenhuisbedden hadden kunnen staan, vertrekken. De Friezen die blijven, zijn ouder dan gemiddeld en dus vaker en ernstiger ziek. En de medische kosten in de provincie stegen de afgelopen jaren al hard.

De Friesland doet wat zorgverzekeraars aan opeenvolgende kabinetten beloofden: ervoor zorgen dat hun klanten alleen nog op de allerbeste ziekenhuisafdelingen worden behandeld en geen zaken meer doen met matige of heel dure afdelingen. Het scheelt geld en de goede artsen krijgen nog meer patiënten en worden dus handiger.

Zorgverzekeraars moeten de macht krijgen, schrijft de wet al sinds 2006 voor. Maar er gebeurde niets. Tot zorgverzekeraar CZ vorig jaar openlijk ziekenhuizen aanwees die geen geld meer zouden krijgen om borstkanker te behandelen. En ziekenhuizen die, bleek deze week, geen blazen meer mogen verwijderen. De selectie van CZ maakte een storm van kritiek los en leidde tot een rechtszaak.

De omstreden maatregelen van CZ zijn niets vergeleken met de revolutie die in Friesland op handen is.

Diana Monissen probeerde het direct na haar aantreden als bestuursvoorzitter in 2009 ook met „kleine stappen vooruit”. Zo kreeg een ziekenhuis in Drachten dat maagbandjes aanbracht bij veel te zware patiënten, geen contract voor maagbypassen. Leeuwarden deed dat al. Maar kleine stappen als deze kostten zoveel moeite, dat ze besloot de zorg in Friesland dan maar helemaal opnieuw in te richten.

Voormalig minister van Financiën Wouter Bos wees Monissen op het werk van een Nederlandse Canadees. Die had ervoor gezorgd dat de 44 ziekenhuizen in de provincie Ontario werden teruggebracht tot 14 zorginstellingen en dat locaties werden gesloten. Ze nodigde die man uit, evenals de vrouw die eenzelfde soort klus in het Verenigd Koninkrijk had geklaard. Monissen verwacht dat als het haar in Friesland lukt de behandelingen opnieuw over het gebied te verdelen, de rest van Nederland zal volgen.

„Als de zorg ergens echt toekomstbestendig kan worden gemaakt, is het wel hier in Friesland”, zegt ze. In andere regio’s vechten zorgverzekeraars om klanten. De Friesland hoeft dat niet en vergoedt de ziektekosten van ruim zes op de tien Friezen. Deze week keurde mededingingsautoriteit NMa bovendien de fusie tussen De Friesland en Achmea goed. Daarmee zijn acht op de tien Friezen klant.

De NMa onderzocht of de nieuwe combinatie met 5,3 miljoen klanten niet te veel invloed zou krijgen in de provincie. Ontevreden patiënten kunnen altijd nog naar een andere zorgverzekeraar, concludeerde de NMa. Maar de waakhond zei niets over de Friese ziekenhuizen die nu voor vrijwel alle patiënten afhankelijk zijn van het verzekeringsbedrijf waarmee ze elk jaar over vergoedingen onderhandelen. De Friesland liet direct op de website weten door de fusie „op volle kracht al haar ambitieuze plannen” te kunnen uitvoeren.

Ziekenhuizen in Nederland doen al gauw te veel en veel dubbel. Den Haag heeft vier spoedeisende hulpafdelingen dicht bij elkaar. In Rotterdam implanteren vier ziekenhuizen pacemakers voor een te snel samentrekkend hart, alle van een ander merk. De Friese ziekenhuizen werken op kleine schaal al samen. Heerenveen, Sneek en Drachten hadden jarenlang fusieplannen, maar kwamen er niet uit. Nu wil Heerenveen fuseren met Leeuwarden, dat de salarisadministratie doet van andere Friese ziekenhuizen. De vijf maatschappen chirurgie fuseerden en er is één radiologisch instituut. Sneek doet de slokdarmen, Heerenveen de longchirurgie.

„Dat is heel mooi”, zegt Monissen, „maar er zit onvoldoende samenhang in die samenwerking om de zorg toegankelijk en betaalbaar te houden.” Ze liet een onderzoeksbureau uitzoeken hoe goed de zorg in de provincie eigenlijk is geregeld. Er bleken grote regionale verschillen te bestaan. In het zuidwesten van de provincie zijn bijna alle astmapatiënten onder behandeling bij de longarts, in andere delen zijn ze bijna allemaal onder behandeling van de huisarts. Juist de astmapatiënten die de longarts zien, blijken vaker een benauwdheidsaanval te krijgen. „Dat is toch opvallend”, zegt ze, terwijl ze de gebieden op haar laptop aanwijst. Ze liet ook onderzoeken wat de ziekenhuizen van de zorgverzekeraar verwachten. „Ze zeiden in dat onderzoek: verzekeraar, je mag wel wat meer regie nemen. Dat verbaasde me, in positieve zin.”

Ze liet een adviseur een ronde maken langs de ziekenhuisdirecteuren, ze organiseerde bijeenkomsten. Ze poldert, regisseert en zoekt draagvlak bij iedereen die ook maar iets met de zorg in het gebied heeft te maken. Er is nog geen masterplan voor de toekomst van de Friese zorg, garandeert ze. Alles ligt „nu nog open, omdat we alle gegevens nog in kaart aan het brengen zijn.”

In grote lijnen weet ze wel waar het naar toe gaat. Er ligt een plan van aanpak, gebaseerd op een notitie die zij schreef en die ‘Friesland voorop’ heet. Daarin staat dat er in de nabije toekomst minder jonge Friezinnen in het gebied wonen en dat het dus niet veilig en ook „niet haalbaar” is dat alle vijf de ziekenhuizen dan nog bevallingen doen. Ook als het gaat om de ingewikkelde oncologische en vaatoperaties zal de veiligheid van patiënten, zo staat er, „zwaar onder druk komen te staan” in een aantal ziekenhuizen.

In de notitie staat overigens ook dat de verzekeraar graag wil samenwerken met de ziekenhuizen, maar dat De Friesland zich „waar samenwerking niet mogelijk is”, kan „baseren op de eigen verantwoordelijkheid bij de inkoop van zorg”.

En de ziekenhuizen zelf? Hoe zien zij de toekomst? Ze weten dat niet alle ziekenhuizen meer alles zullen doen. Een ziekenhuisdirecteur zegt dat ze niet meer in beton moeten denken maar in netwerken. Dus ja, één ziekenhuis zal misschien nog maar de hart- en vaatpatiënten zien. Of: alle ziekenhuizen doen de voor- en nabehandeling van die hart- en vaatpatiënten en alleen voor de operatie zelf gaan ze naar die ene. Het kan ook zijn dat de staaroperaties op maandag en dinsdag in het ene ziekenhuis plaatsvinden en de andere dagen ergens anders. Of: de oogkassen hier, de netvliezen daar.

Misschien blijven zelfs niet alle ziekenhuizen bestaan, zegt Monissen. Wellicht dat Dokkum zich meer gaat toeleggen op ouderenzorg, in samenwerking met een ander ziekenhuis en dat het de intensive care sluit. Het ziekenhuis staat onder verscherpt toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg, omdat die zich zorgen maakt over de veiligheid van de patiënten.

De speurtocht naar de nieuwe zorg in het noorden gaat niet helemaal zonder wrijvingen gepaard. Om te weten waar straks nog medische behandelingen worden ingekocht, kijkt de verzekeraar naar de prijs, de aanrijtijden, de sterftecijfers en bijvoorbeeld de ervaringen van klanten. Nu ze toch alles opnieuw bekijkt, wil ze dat grondig doen, zegt Monissen.

Ze vroeg de ziekenhuizen daarom ook naar hun kostprijzen, maar de ziekenhuisdirecteuren zijn daar nou net huiverig voor. De Friesland weet alles: hoe lang behandelingen duren, hoe vaak mensen ervoor moeten terugkomen en wat de verzekeraar ervoor betaalt. Maar niet wat een behandeling kost en als het aan de ziekenhuisdirecteuren ligt, blijft dat zo. Een ziekenhuisdirecteur: „Dan kan ik net zo goed de sleutel van de deur geven.”

Monissen: „Misschien willen ze ons de kostprijzen wel geven als we verder in het proces zijn en elkaar meer vertrouwen.” Ze stelde de ziekenhuisdirecteuren voor om binnenkort eens met z’n allen naar Canada of naar het Verenigd Koninkrijk te gaan om te zien hoe de ziekenhuiszorg daar is gereorganiseerd.