Lief dat ik mag komen, zegt Pieter

Pieter van Vollenhoven stapt op bij ‘zijn’ onderzoeksraad. Als afscheid bezoekt hij nabestaanden van een brand in een ziekenhuis in Almelo.

Maandag 24 januari om 12.00u bezoekt Pieter van Vollenhove i.h.k. van zijn functie als onderzoeker naar de OK-brand in Almelo waar een vrouw is overleden (2006), de twee dochters van deze vrouw: Marieke ten Veen en Carolien Veldhuis. Het adres is: Biljoen 92, Almelo (wijk Schelfhorst). (in het kader van Pieter van Vollenhovens afscheid als onderzoeker). P. van Vollenhovens bezoek aan de twee dochters ©foto eric brinkhorst
Maandag 24 januari om 12.00u bezoekt Pieter van Vollenhove i.h.k. van zijn functie als onderzoeker naar de OK-brand in Almelo waar een vrouw is overleden (2006), de twee dochters van deze vrouw: Marieke ten Veen en Carolien Veldhuis. Het adres is: Biljoen 92, Almelo (wijk Schelfhorst). (in het kader van Pieter van Vollenhovens afscheid als onderzoeker). P. van Vollenhovens bezoek aan de twee dochters ©foto eric brinkhorst

De stoel wordt nog even uitgeprobeerd. „Dit is toch niet die ene die is doorgezakt?”, vraagt Carolien ten Veen bezorgd aan haar man. „En wiebelt-ie niet te veel?” Je krijgt ten slotte niet elke dag koninklijk bezoek. Prof.mr. Pieter van Vollenhoven kan elk moment aanbellen bij hun rijtjeswoning in Almelo.

Van Vollenhoven is begaan met slachtoffers en nabestaanden van ongelukken en rampen, zoals Carolien en haar zus Marieke ten Veen. Zij zijn de dochters van Ida Brasz, die in 2006 om het leven kwam bij een brand in een operatiekamer van het Twenteborg Ziekenhuis in Almelo. Het is een van de ongevallen die Van Vollenhoven als voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid onderzocht. Hij wil de vrouwen graag ontmoeten voor hij maandag afscheid neemt van de raad. De NOS maakt opnames van de ontmoeting.

Als Van Vollenhoven binnenkomt, valt de spanning al snel weg. „Lief van jullie dat ik mag komen.” Hun moeder zou het prachtig hebben gevonden, zeggen ze. „Ze was dol op uw concerten.”

De dochters vinden het heel bijzonder dat ze Van Vollenhoven persoonlijk kunnen bedanken voor wat hij heeft gedaan. „Weten wat er precies is gebeurd, geeft rust. Onderzoek door de raad is het hoogst haalbare.”

En het bezoek brengt de zaak terug in de publiciteit, die de zussen tot nu toe hebben gemeden. Ze willen niet dat de aandacht voor de veiligheid in ziekenhuizen verslapt. „Wat onze moeder is overkomen, mag niet opnieuw gebeuren. We willen iedereen weer even op scherp zetten.”

Op donderdag 28 september 2006 bracht Carolien haar moeder van 69 naar het ziekenhuis voor een kleine ingreep – ze had hem al tot twee keer toe uitgesteld. Aan het einde van de ochtend werd de dochter gebeld; of ze naar het ziekenhuis wilde komen. Er was brand geweest.

Het was de derde operatie van die dag in OK8. De operatie was in volle gang toen uit de anesthesiezuil een aanzwellend sissend geluid kwam dat zich ontwikkelde tot een oorverdovend geraas. „Het leek wel een straaljager”, omschreef een van de getuigen. Vanwege een lekkende zuurstofslang, bleek later.

Kort daarna kwamen er grote steekvlammen uit de apparatuur. Hevige rookontwikkeling deed het personeel besluiten de operatiekamer te verlaten, en de deuren gesloten te houden. Twee tussentijdse pogingen de patiënte te redden, mislukten. Personeel slaagde er niet in de verrijdbare operatietafel, waarop ze lag vastgesnoerd, van de plek te krijgen. De brand was te hevig, het vuur te heet.

Er volgden vier onderzoeken, door het ziekenhuis, het Openbaar Ministerie, de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Zowel raad als inspectie concludeerde dat de dood van Ida Brasz vermijdbaar was geweest.

Inspectie en raad stelden vast dat de anesthesieapparatuur, geleverd in 1985, slecht was onderhouden. Slangen waren niet na de voorgeschreven termijn van twaalf jaar vernieuwd. Sterker nog, ze waren helemaal nooit vervangen. De apparatuur was wel telkens goedgekeurd. Eind 2002 nam het ziekenhuis het onderhoud van de fabrikant over, zonder verder overleg. De fabrikant bood niet aan gegevens te verstrekken, het ziekenhuis vroeg er niet om. Na het ongeluk trof onderzoeksinstituut TNO bij de anesthesiependels in de andere OK’s ook lekkages aan in zuurstof- en persluchtleidingen.

Anders dan de inspectie legde de onderzoeksraad de verantwoordelijkheid niet alleen bij het ziekenhuis maar ook bij het bedrijf dat de apparatuur leverde, Dräger Medical Netherlands uit Zoetermeer. Dat had zich niet gehouden aan de eigen onderhoudsvoorschriften. „Een ziekenhuis moet er op kunnen vertrouwen dat een bedrijf dat de apparatuur in onderhoud heeft, zijn werk goed doet”, stelde Van Vollenhoven.

Menigeen zou woedend zijn geweest over zo veel nalatigheid, maar de zussen waren vanaf het begin begripvol. Ze koesteren geen wrok tegenover het ziekenhuis en het personeel dat die dag in de operatiekamer aanwezig was. „Zo zijn we opgevoed. Zo was onze moeder ook. Boos worden, is zonde van de energie. Daar krijgen wij haar niet mee terug.” Een aantal personeelsleden was bij de uitvaart aanwezig. „Zij zijn net zo goed slachtoffers”, vinden de dochters. „Zij hebben het op hun netvlies staan.”

De zussen vertellen Van Vollenhoven openhartig over hun moeder, alsof er geen camera bij is. Ida Brasz, zelf ooit verpleegkundige, stond volop in het leven. „Ze genoot van alles.” Tot twee keer toe verloor ze een echtgenoot. Ze had net haar geluk gevonden bij jeugdliefde Henk, een gepensioneerd brandexpert. De dochters omschrijven haar als „een sterke, spirituele vrouw”. „Je krijgt wat je aankunt, vond ze. Laat het over je heenkomen.” Er ligt een foto van hun moeder op tafel. „O ja, laat me kijken”, zegt Van Vollenhoven. „Eens zien of jullie op haar lijken. Hoe oud was ze? 69 jaar. Een jong ding.”

De dochters hebben haar dood een plaats kunnen geven. „Mijn moeder zei eens: Als er iets met mij gebeurt, moet je niet verdrietig zijn.” Ze berusten in de gedachte dat „het snel moet zijn gegaan”.

De slachtoffers van ongevallen en hun nabestaanden, daar draait het om, zegt Van Vollenhoven na afloop van het gesprek. Zij hebben het recht te weten wat er is gebeurd. „Nabestaanden krijgen er hun geliefden niet mee terug. Maar moet het een ander ook overkomen? Dat hoor ik ze vaak zeggen.” Dat is al die jaren zijn drijfveer geweest.

Van Vollenhoven over dit onderzoek: „Ik geloof dat de brand veel teweeg heeft gebracht in ziekenhuizen. De veiligheid is aanzienlijk verbeterd.” Niet alle aanbevelingen uit het rapport zijn opgevolgd. De overheidscontrole op risicovolle medische apparatuur is er nooit gekomen. „Dat klopt, maar ik heb de hoop nog niet opgegeven.”

Als de dochters naar een ziekenhuis moeten, voor zichzelf of met kinderen, valt dat niet altijd mee. „Terwijl je weet dat het nu veiliger is dan ooit, zeker in Almelo.”

De ontmoeting is te zien in de documentaire De Raad van Pieter: zondag, Ned.1, 23.05-23.55u.