Wapenstilstand in de ziekenhuiszorg

De afgelopen jaren bestookten overheid, ziekenhuizen en medisch specialisten elkaar in de media en de rechtszaal vanuit de loopgraven van het eigen gelijk. De conflicten draaiden bovenal om geld. Nu is ogenschijnlijk een akkoord bereikt. De overheid wil de snel stijgende kosten van de collectief gefinancierde gezondheidszorg in toom houden. De toegestane uitgavenstijging ligt vast in het Budgettair Kader Zorg. Dat vermeldt voor dit jaar een plafondbedrag van 60 miljard euro.

De ervaring leert dat de werkelijke uitgaven steeds een stuk hoger uitvallen. Tussen 2006 en 2009 zetten de ziekenhuizen elk jaar opnieuw voor één miljard euro extra om. De medisch specialisten – voor zover niet in loondienst – declareerden in 2009 bijna 3,2 miljard euro, nagenoeg 60 procent meer dan drie jaar eerder.

In reactie op deze explosie zegde de overheid de sector herhaaldelijk kortingen aan. Ook wanneer die maatregelen bij de rechter standhielden, haalden nieuwe feiten het beschikbare budget in.

De uitgavengroei is niet allereerst het gevolg van de voortgaande vergrijzing van de bevolking. Maar sinds specialisten in de strijd tegen de wachtlijsten weer per verrichting worden betaald, klimt hun productie met sprongen. Zij bepalen in hoge mate hun eigen omzet. Vrijwel geen patiënt die durft informeren of een behandeling wel absoluut noodzakelijk is.

Bovendien, de verzekering betaalt. Specialisten declareren hun werkzaamheden sinds 2005 in de vorm van diagnosebehandelcombinaties. Het tarief van die DBC’s is deels een administratieve prijs, die niet volledig strookt met de werkelijke prestaties. Zo valt te verklaren dat radiologen (die op papier tal van DBC’s ondersteunen) inmiddels een jaarinkomen van zes ton of meer verdienen.

Behalve door de honoraria van de specialisten worden de kosten in het ziekenhuis bepaald door de salarissen van de verpleegkundigen, medicijnen en de huisvesting. De directie probeert die kosten uit twee bronnen te dekken.

Voor tweederde van de behandelingen (A-segment) ontvangt het ziekenhuis een vast budget, dat onder andere afhangt van het aantal patiënten in het werkgebied. Voor de overige behandelingen (B-segment) onderhandelt de directie met de zorgverzekeraars over hoeveelheid, prijs en (als het goed is) kwaliteit.

De productie in het B-segment is doorgaans kostendekkend. Voor het A-segment – waaronder beschikbaarheidsfuncties zoals de intensive care – spreekt dit niet vanzelf. De specialisten declareren naar hartelust hun DBC’s, maar het vaste budget van het A-segment knelt voor ziekenhuizen. Economisch gezien zou het ziekenhuis de meeste 80-plus patiënten – meestal zware verliesposten – daarom de deur moeten wijzen.

Ziekenhuisdirecties zouden het liefst van het hele gebudgetteerde A-segment af willen. Dan kunnen ze met de verzekeraars voor alle geleverde zorg een ten minste kostendekkende prijs afspreken. Hun particuliere verzekeringspolis geeft zorgverzekerden een juridisch afdwingbaar recht op zorg. Zowel zorgverzekeraars als -aanbieders hebben daarom belang bij een open budget. Dat is logischerwijs niet te rijmen met het bestaande macro budgettair kader, waarmee de overheid probeert de collectieve lasten te beheersen.

Zeer recent heeft minister Schippers (Volksgezondheid, Welzijn en Sport, VVD) een akkoord met ziekenhuizen en specialisten gesloten, waarbij de bekostiging op de schop gaat.

Nog steeds wordt elk ziekenhuis afgerekend op basis van de feitelijke productie, maar hooguit tot een maximumbudget voor alle specialisten samen. Voor de verdeling van het vaste deel daarvan moet de directie met het collectief van de in het ziekenhuis werkzame specialisten bindende productieafspraken zien te maken.

Verder – zo is de bedoeling – zal de hoeveelheid verleende zorg de komende jaren met niet meer dan 2,5 procent per jaar mogen stijgen. De laatste jaren nam de productie in de ziekenhuizen jaarlijks met 4 procent toe. Lukt het niet de productiegroei af te remmen via harde afspraken om onnodige ingrepen voortaan achterwege te laten, dan worden de wachtlijsten dus langer.

Dit akkoord zal niet werken. Ook in het verleden zijn richtlijnen voor het budget systematisch genegeerd. Of gaan ziekenhuizen mensen straks de deur wijzen, wanneer het overeengekomen productievolume is volgelopen?

Verder kan het akkoord leiden tot veel conflicten binnen het ziekenhuis. De directie krijgt namelijk een actieve rol bij het terugdringen van onnodige verrichtingen. Dat betekent een inbreuk op hun professionele autonomie.

Wanneer de specialisten er bij de verdeling van het geld niet uitkomen, mag de ziekenhuisdirectie een werkbare oplossing zoeken. De stok achter de deur: spreken de specialisten geen verdeling af, dan verliezen zij de status van ondernemer. Goed nieuws voor de SP: de beoogde budgettering staat haaks op het streven naar meer marktwerking in de zorg.

Toch oogt de minister tevreden: op papier is een belangrijke stap naar kostenbeheersing gezet. Ook de meeste specialisten kunnen met het compromis leven. Zij houden voorlopig de status van ondernemer. In vergelijking met de collega’s in loondienst geeft dit grote fiscale voordelen.

Alleen de patiënt is de dupe. Net als directe budgettering – voor zover die effectief is – heeft ook de nu afgesproken budgettering via de achterdeur één voorspelbaar effect: wachtlijsten worden langer, omdat essentiële keuzes – die nodig zijn om forse kostenstijgingen op te vangen – weer niet worden gemaakt.