Grondiger op zoek naar uitgezaaide kankercellen

Kanker zaait het eerst uit via het lymfevocht. Artsen willen dus graag weten of de eerste lymfeklier vanaf een tumor al kankercellen bevat. Maar die lymfeklier is vaak moeilijk te vinden.

Links: een SPECT-CT-scan. In een tumor in de mondholte is radioactieve stof ingespoten; daardoor zijn zowel de tumor te zien als de schildwachtklieren in het halsgebied. Rechts: artsen werken tijdens een operatie met de nieuwe gammacamera (in plastic hoes). Foto's NKI-AVL

Lymfeklieren die uitzaaiingen van tumoren kunnen bevatten, zijn veel beter op te sporen met een nieuwe combinatie van technieken: een nieuw soort combinatiescan vooraf en het gebruik van een nieuw type camera tijdens operaties. Bij 63 procent van de onderzochte prostaatkankerpatiënten en 16 procent van de patiënten met tumoren in het hoofd-halsgebied vonden de onderzoekers lymfeklieren die anders verborgen waren gebleven.

Dat schrijft Lenka Vermeeren in haar proefschrift, waarop ze afgelopen vrijdag promoveerde aan de Universiteit van Amsterdam. Ze deed haar onderzoek bij het Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoekziekenhuis (NKI-AVL). Bij één op de vier van die prostaatkankerpatiënten en één op de zes patiënten met hoofd-halstumoren waren de ‘extra’ lymfeklieren die de onderzoekers dankzij de nieuwe techniek vonden, daadwerkelijk ‘vuil’.

Kankercellen zaaien vaak allereerst uit via de lymfe, een kleurloze vloeistof die overtollig vocht afvoert uit weefsels en bepaalde afweercellen bevat. Via een speciaal vaatstelsel stroomt de lymfe naar de lymfeklieren, die de vloeistof filteren. Lymfeklieren zitten in hals, liezen en oksels, maar ook in de buikholte, rond de organen. Uitzaaiende kankercellen komen als eerste in deze klieren terecht. Als een arts een tumor weghaalt, kan hij ook de omringende lymfeklieren meenemen. Vindt hij daarin kankercellen, dan is vaak een aanvullende behandeling nodig, zoals chemotherapie of bestraling.

„Artsen zijn daarbij vooral op zoek naar de zogeheten schildwachtklier van een tumor”, vertelt Vermeeren. „Dat is de klier waar de lymfe vanuit die tumor als eerste doorheen gaat. Als die klier ‘schoon’ is, dan weet je dat de tumor nog niet is uitgezaaid.”

Het vinden van de schildwachtklier is soms lastig. Bij huid- en borsttumoren liggen de lymfeklieren dicht onder de oppervlakte, waardoor ze goed bereikbaar zijn. Maar bij tumoren in hoofd, hals, buik en prostaat kan een arts de schildwachtklier veel moeilijker vinden. Bij dergelijke tumoren is de ‘schildwachtklierprocedure’ dus niet gangbaar en is de kans groter dat de arts een ‘vuile’ klier over het hoofd ziet.

Om de schildwachtklier te vinden, spuiten artsen gewoonlijk een radioactieve stof in het tumorgebied in. Die blijft een tijdje in de lymfeklieren hangen, doordat afweercellen daar lichaamsvreemde stoffen aanvallen. De lymfestroom – en daarmee de schildwachtklier – worden vervolgens zichtbaar gemaakt met een gammacamera: een speciale camera die radioactiviteit in beeld brengt. „Die techniek integreren wij in een CT-scanner”, vertelt Vermeeren. „Het geheel noemen we SPECT-CT. Een CT-scanner brengt het lichaam ‘in plakjes’ in beeld en laat de anatomie zien: spieren, bloedvaten, zenuwen. De nieuwe combinatie met de gammacamera laat precies zien waar de schildwachtklier zich bevindt.”

Dit kan alleen vóór de operatie, want CT-scanner en gammacamera vormen samen een log apparaat waar de patiënt in ligt. Aan de operatietafel is de arts aangewezen op een soort geigerteller: een apparaatje dat met piepjes aangeeft waar het weefsel radioactief is, maar dat hem niet precies vertelt waar hij moet snijden. Vermeeren en haar collega’s gebruiken daarom een nieuwe uitvinding: een mobiele gammacamera, een verrijdbaar apparaat dat de radioactiviteit tijdens de operatie heel nauwkeurig in beeld brengt, op een scherm boven de patiënt.

„Deze camera geeft een tweedimensionaal plaatje”, legt Vermeeren uit. „Voor het driedimensionale beeld moet de arts de CT-scan van vóór de operatie erbij pakken. In de toekomst kunnen artsen hopelijk tijdens de operatie navigeren in een driedimensionaal plaatje. Daarvoor werken we nu samen met softwaredeskundigen.” Tot het zover is, werken de onderzoekers aan andere manieren om de arts tijdens de operatie te helpen. Bijvoorbeeld door speciale kleurstoffen te ontwikkelen, al dan niet fluorescerend, die de schildwachtklier in het operatiegebied beter zichtbaar maken.

Ook bij tumoren in de buikholte, zoals darmtumoren, verwacht Vermeeren dat deze aanpak succesvol zal zijn: de tumoren zelf zijn redelijk gemakkelijk te vinden en dus in te spuiten met een radioactieve stof, maar de schildwachtklieren zitten vaak verstopt tussen de vele vliezen in de buikholte. Het NKI-AVL beperkt zich voorlopig tot prostaat- en hoofd-halstumoren, maar elders in de wereld vindt nu verkennend onderzoek plaats naar de toepassing van combinatietechnieken bij andere ‘lastige’ tumortypen, zoals darm-, baarmoeder- en niertumoren. Ze zijn dus nog geen routine; het NKI-AVL gebruikt ze voorlopig alleen in het kader van onderzoek. „Maar straks wordt zo’n combinatieaanpak onoverkomelijk bij kankerdiagnostiek. Daarvan ben ik overtuigd.”