Wie een beetje normaal is, is al snel lastig

Psychiatrische patiënten zonder heldere diagnose maar met sociale problemen, zijn lastig te behandelen. Heldere leefregels kunnen helpen.

Iets meer dan een kwart van de langdurige patiënten met een niet-psychotische stoornis in de poliklinische geestelijke gezondheidszorg wordt door hun behandelaars als ‘moeilijk’ ervaren. Dat zegt Bauke Koekkoek, die vrijdag in Nijmegen promoveerde op hoe deze mensen het best zijn te benaderen. In Nederland gaat het volgens de promovendus om circa 15.000 ‘moeilijke’ psychiatrische patiënten die zich nauwelijks effectief laten behandelen. Koekkoek ontwikkelde een nieuwe therapie die deze patiënten zelfstandiger maakt.

Het gaat om mensen die niet eenvoudig te diagnosticeren zijn en die zich niet aan „de regels van het therapiespel” houden, zegt Koekkoek. Ze vragen meestal wel om hulp, maar voeren niet uit wat hun gevraagd wordt. Ze gaan over grenzen heen. „Ze komen bijvoorbeeld niet opdagen op een afspraak met een hulpverlener, maar bellen vervolgens wel twintig keer op een ochtend om hem toch nog te spreken te krijgen. Dan heeft hij natuurlijk al andere afspraken. Als de hulpverlener dan aan het eind van de morgen terugbelt, is de patiënt boos omdat hij geen gehoor kreeg.”

Hulpverleners krijgen dan snel het gevoel dat de patiënt zich zo gedraagt om hen dwars te zitten, zegt Koekkoek, die zelf jarenlang ervaring heeft als sociaal-psychiatrisch verpleegkundige. „Van patiënten die duidelijk psychotisch zijn en bijvoorbeeld voortdurend hardop schreeuwen, snappen behandelaars meteen dat ze lastig zijn. Die zijn helemaal de weg kwijt en worden er dus niet op aangekeken als ze niet willen meewerken. Bij psychiatrische patiënten die redelijk normaal zijn, denken behandelaars echter al gauw dat zij zich met opzet verzetten.”

Het gaat om mensen met een niet-psychotische chronische stoornis. Ze hebben last van angsten, depressie, een verslaving of persoonlijkheidsproblematiek. Het zijn langdurige klanten die meestal geen werk hebben, en een sociaal netwerk van vrienden of familie missen. Psychotherapie of medicatie heeft bij hen vaak niet of weinig geholpen. Door verschillende oorzaken passen ze niet in wetenschappelijk gefundeerde behandelprogramma’s, bijvoorbeeld omdat ze te veel sociale problemen hebben.

„Ze vallen door het systeem heen en op de bodem worden ze opgevangen door sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen”, zegt Koekkoek. „Het is het laatste stadium in de geestelijke gezondheidszorg, voordat mensen moeten worden opgenomen. De verpleegkundigen proberen wat aan te vangen met deze mensen, zo goed en zo kwaad als dat gaat.”

Van gefundeerde behandeling is echter geen sprake. De verpleegkundigen hebben geen academische scholing en missen volgens Koekkoek daardoor „de oriëntatie op wetenschappelijke kennis en planmatig werken”. Een psychiater is meestal alleen op de achtergrond aanwezig, „voor de pillen”, aldus Koekkoek. „Negatief gezegd bestaat de zorg aan de onderkant van de psychiatrische keten uit niet meer dan pappen en nat houden. Verpleegkundigen zijn daar zelf ook door gefrustreerd.”

Sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen zijn volgens Koekkoek heel erg gericht op het goed houden van de relatie met de patiënt. Dat geeft voldoening als deze meewerkt, maar als het een dwars persoon is, dan gaat het toch schuren. Verpleegkundigen zijn dan snel geneigd de patiënt te bestempelen tot ‘moeilijk geval’. „Maar dat legt de schuld van de slechte communicatie zo wel erg bij de patiënt. Het is de wisselwerking tussen zorgverlener en patiënt die maakt dat iemand moeilijk doet. Door iemand zo te labelen, komt er weinig terecht van het vinden van een oorzaak of van het maken van een plan om er wat aan te doen.”

Sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen hebben vaak het gevoel opgezadeld te worden met de lastige klussen waaraan geen eer te behalen is, zegt Koekkoek. Vijf jaar geleden besloot hij de grote sprong te wagen en op die lastige klussen te gaan promoveren. „In plaats van te blijven mopperen, vond ik het belangrijk te proberen het vak inhoudelijk te verbeteren.”

Koekkoek ontwikkelde tijdens zijn onderzoek een behandelprotocol dat hij Interpersoonlijke Sociaal Psychiatrische Begeleiding (ISPB) noemde, speciaal voor de moeilijke gevallen. Patiënten worden hierin meer bij hun behandeling betrokken en de verpleegkundigen worden ondersteund om hun behandeling beter te structureren. Doelen, die patiënt en behandelaar vooraf overeenkomen, en praktische problemen krijgen de prioriteit boven symptomen. „Met dit programma proberen we methodisch toch wat te doen met deze patiënten.”

Koekkoek testte zijn ISBP op een ambulante psychiatrische afdeling in een middelgrote stad, met zes verpleegkundigen die twintig patiënten behandelden. De resultaten noemt Koekkoek „niet onaardig”. „Patiënten rapporteerden een hogere kwaliteit van leven. Ze gebruikten minder zorg en hadden ook minder vaak het gevoel dat zij zorg te kort kwamen. Ze werden autonomer. Tegelijkertijd waren de patiënten wel minder tevreden over de therapeutische relatie. Ze vonden het contact wat formeler geworden. Het programma doet dus precies wat wij ermee beoogden: minder gezellig koffiedrinken en doelmatiger werken naar een resultaat. Soms moet je een minder aangenaam contact hebben om iets te bereiken.”

Nu zijn promotie is afgerond wil Koekkoek een praktijkgericht handboek schrijven voor psychiatrisch verpleegkundigen, iets waar volgens hem veel belangstelling voor is. „Ik hoop dat hiermee de zorg voor die onbehandelbare mensen niet langer door moedeloosheid wordt bepaald.” Hij trekt de vergelijking met de zorg voor chronische suikerziektepatiënten. „Die moeten ook langdurig begeleid worden. Er lijkt aan deze mensen niet zoveel meer te verhapstukken. Maar door goede begeleiding van verpleegkundigen die zorgen dat deze patiënten zich aan een aantal leefregels houden, kan er een behoorlijke gezondheidswinst geboekt worden, met minder complicaties.”