De stelling van Steven van de Vijver: De overheid moet kansarmen beschermen tegen welvaartsziekten

Steven van de Vijver werkte als tropenarts in Congo, maar bekommert zich nu als huisarts om de levensstijl van het merendeel van zijn patiënten. „Grote gezondheidsscreeningen hebben weinig zin zolang de overheid niet veel zwaarder inzet op het reguleren van voeding en beweging, en daarmee op preventie”, zegt hij tegen Maartje Somers.

Amsterdam 4-01-2011 Huisarts Steven van de Vijver Foto NRC H'Blad Maurice Boyer

Volgens de onlangs verschenen ‘Zorgstandaard Obesitas’ speelt juist de huisarts een belangrijke rol in de preventie van welvaartsziekten. Is dat dan niet terecht?

„Ten dele natuurlijk wel. Maar gezien de aard van welvaartsziekten ook weer niet. Het grootste gedeelte van mijn patiënten in de Amsterdamse wijken Noord en Osdorp heeft een of meer van deze ziekten: hoge bloeddruk, suikerziekte, cholesterol, vaataandoeningen. Ze roken, ze eten te vet en bewegen niet. Als arts doe ik dus aan cardiovasculair risicomanagement, zoals dat heet. Als een soort gezondheidscoach wijs ik iemand erop dat hij grote kans loopt een of meer van deze ziektes te krijgen. Je probeert mensen de goede kant op te sturen, motiveert ze, geeft tips en adviezen. De praktijkassistent begeleidt ze, vaak langdurig. Je probeert mensen zo het inzicht te geven dat ze zelf aan het stuur zitten. Maar naarmate je langer naar dit probleem kijkt, blijkt eigenlijk dat dat niet klopt.”

Mensen kunnen hun gedrag toch veranderen? Aan voorlichtingscampagnes geen gebrek.

„Iemands levensstijl is niet alleen het resultaat van zijn eigen keuzes. Die is het resultaat van genetische factoren, etniciteit, iemands milieu, inkomen, familie, vrienden. Je spiegelt het gedrag van je omgeving. Als die in zijn geheel is ingericht op slechte keuzes, dan is het heel lastig daar tegenin te gaan. Als jouw ouders altijd de auto pakken, word jij waarschijnlijk nooit een fietser. Als al jouw vrienden roken, dan rook jij ook. Als jij weinig geld hebt, zul je goedkoop eten aanschaffen. En groente en fruit zijn duur. En het is heel moeilijk nieuwe gezonde gewoontes, die je niet van jongs af aan hebt meegekregen, een leven lang vol te houden. Er is dus langdurige begeleiding nodig om een ingesleten gedragspatroon te veranderen.”

Juist daarop, op de zogeheten levensstijl-interventie-programma’s, bezuinigt het kabinet 100 miljoen. Vetzucht is de eigen verantwoordelijkheid van de burger, redeneert men.

„Maar daarbij speelt iets heel oneerlijks: de gezondheidskloof. Armen en laagopgeleiden hebben doorgaans ongezondere gewoonten. Ze eten slechter en bewegen minder. De gezondheidskloof tussen de bovenste en de onderste inkomenslaag is sinds de jaren negentig met drie jaar gegroeid. Hoogopgeleide, goed verdienende mensen leven nu gemiddeld zeven jaar langer dan laagopgeleide, slecht verdienende mensen. In het allerarmste inkomenssegment lijdt grofweg de helft van de mensen van in de veertig al aan astma, reuma, kanker of een andere chronische ziekte. In Glasgow heb je een wijk waar de levensverwachting 58 jaar is. Kijk een wijk verderop en het is 82. In de VS is die kloof minstens zo groot. Hart- en vaatziekten zijn bovendien al lang niet meer beperkt tot het Westen. Stedelijke armen overal ter wereld hebben er inmiddels last van. Mijn punt is: je kunt niet de verantwoordelijkheid bij het individu leggen als de last zo collectief valt, als de gezondheidskloof zoiets mondiaals is. En het is bovendien heel menselijk om slecht gedrag te vertonen. Wij hebben hier nu ook de stroopwafels op tafel staan. Wilt u er overigens nog één?”

Nu maar even niet. Met alle screeningen en zelftests zijn we er toch steeds vroeger bij?

„Ja maar dat is dus te laat. Als je niet inzet op gedrag, blijft het dweilen met de kraan open. Het is duurder obesitas en hart- en vaatziektes tegen te gaan, dan die te voorkomen.”

Dus toch een calorietax?

„Waarom niet? Stel limieten aan suiker, vet en zout. Het advies is om maar vier gram zout per dag te eten, we krijgen twaalf gram binnen. Reguleer dat. Hoe goedkoper het brood, hoe meer zout erin zit, omdat het nog ergens naar moet smaken. Wie kopen dat goedkope brood? Precies.

„Als overheid moet je dat voor zijn. Stel zoutgehaltes naar beneden bij, laat het niet over aan convenanten. En zo kan ik nog wel even doorgaan. Subsidieer fruit, verbied frisdrankautomaten op scholen.”

Verregaande betutteling, zullen velen zeggen.

„Zijn autogordels en veiligheidsvoorschriften betuttelend? Dat is geen punt van discussie omdat ze levens sparen, ze zijn effectief. Als je streng optreedt tegen roken, zie je dat na een week terug in het aantal hartaanvallen op de eerste hulp – maar dat is opeens betutteling. In Spanje is nu net een strenge anti-rookwet ingevoerd, omdat onder het oude gedoogbeleid nog steeds zestigduizend mensen per jaar aan roken stierven. In Nederland zijn we veel te soft als het om roken gaat. En ook wat voeding betreft kan er veel meer. Waarom is een zak chips niet acht keer zo duur als een appel? Dan heb je nog steeds de keus, maar dan wordt de slechte keus je moeilijker gemaakt. Dat is geen betutteling, dat is effectief preventiebeleid.”

De voedingsindustrie zegt: het ligt niet aan ons, mensen moeten meer bewegen.

„Het is natuurlijk de combinatie van beide. Maar ook in de bebouwde omgeving valt voor een slimme overheid veel te halen. Stimuleer fietspaden, lopen en het ov, dat maakt een gigantisch verschil. Jaag mensen de auto in, en ze vallen niet af. Wie meer screent, maar tegelijk inzet op autorijden, is tegenstrijdig bezig.”

Waarom stoort screenen u zo?

„Omdat screenen in zekere zin de makkelijkste weg is. Het levert diagnoses op. Het is ook het makkelijkst uitvoerbaar. Een keer per jaar een tent op een plein, iedereen door de molen en klaar.

„Maar ik vind dat regeringsbeleid een hoger niveau moet hebben. Gezondheidszorg moet meer zijn dan iets om mee te scoren, om stemmen mee te winnen. Natuurlijk, ouderenzorg is belangrijk. Een total bodyscan, het klinkt mooi en luxe, je wint er vast stemmen mee. Verplicht melden van kindermishandeling, ook dat klinkt stoer, maar het is een conflicterende maatregel; als de ouders weten dat ik meldingsplicht heb, zie ik die kinderen niet meer op mijn praktijk. Een impopulaire maatregel als een rookverbod wint geen stemmen. Gedragsverandering is nou eenmaal niet populair, maar wel effectief. Populisme en verstandig beleid staan vaak haaks op elkaar.”

In vergelijking met veel andere landen vallen de Nederlandse cijfers nog mee.

„Er gebeurt ook heel wat. Steeds meer wordt de samenhang onderkend tussen allerlei welvaartsziektes. Veel landen zien een hoge bloeddruk nog steeds als een separaat iets. Maar in preventie zouden we het zeker veel beter doen als we niet zo’n liberaal land waren, waarin alles mag en moet kunnen. De aanpak zou veel sturender kunnen. In de Scandinavische landen is de overheid bijvoorbeeld niet bang om mensen te dwingen gezonde keuzes te maken.”

De Britse regering gaat kortingsbonnen uitdelen voor producten als magere yoghurt, zilvervliesrijst, diepvriesgroente, fruit en alcoholvrij bier. Het bedrijfsleven betaalt, Unilever onder meer, tevens fabrikant van de Magnum. Is zo’n maatregel ook iets voor Nederland?

„Ik denk dat het zeker goed is met de boosdoeners om de tafel te gaan zitten en een positieve maatregel te treffen. Unilever beseft ook wel dat er iets moet gebeuren. Maar ze leveren nog steeds Magnums aan schoolkantines. Je kunt van zo’n bedrijf verwachten dat het daarmee stopt. En anders moet de overheid een grens stellen.”

Bent u in de spreekkamer ook zo onverbiddelijk?

„Nee. Veel patiënten vinden het zélf een probleem en dan ben ik er om ze te helpen. Ik veroordeel wel een maatschappij die de verkeerde keuzes stimuleert. Iedereen heeft een individuele verantwoordelijkheid. De verantwoordelijkheid van een regering is gezond gedrag te bevorderen.”

Het probleem speelt ook wereldwijd, in landen met armere en zwakkere overheden dan de onze.

„Ja. Ik heb een vooronderzoek gedaan in de sloppenwijken van Nairobi. 20 procent van de bevolking heeft daar inmiddels een hoge bloeddruk, terwijl de helft van de populatie onder de achttien is. De snelle verstedelijking verandert het dieet van veel mensen totaal.

„Van een karig aanbod van vooral groenten en zetmeel, naar een overvloedig aanbod van vooral vet en suiker. De WHO probeert in de exploderende steden van Afrika plekjes vrij te houden voor stadslandbouw en groentetuinen.”

Maar zijn hiv, malaria en tbc in Afrika niet net iets urgenter?

„Dat weet ik niet, maar naar die ziektes gaat in elk geval al heel wat geld. Ik wil nu grootschaliger onderzoek gaan doen in Kenia, maar ik krijg nauwelijks fondsen omdat het ook bij donoren en medische organisaties zo’n onbekend probleem is. Terwijl een land als Egypte op het vlak van suikerziekte inmiddels al hoger scoort dan de VS. Latijns-Amerika, Azië, het rukt overal snel op. Het meest afschrikwekkende voorbeeld is het eiland Nauru in de Stille Zuidzee. 95 procent is daar te dik, 30 procent heeft suikerziekte.

„Voor veel Afrikaanse landen zijn welvaartsziekten een nieuw fenomeen. Ze worden niet herkend, noch door patiënten, noch door zorgverleners. Maar omdat het gaat om langetermijnaandoeningen zijn preventie en vroeg ingrijpen belangrijk. Het gaat niet om een ziekte als malaria waar je in elk stadium met pillen op in kunt springen.

„Overigens grijpen hiv en hart- en vaatziektes ook in elkaar. De combinatie van een chronische ziekte als hiv en de zware medicatie daartegen is erg belastend voor de vaten. Dan is het dus extra belangrijk dat je er geen hart- en vaatziekte, suikerziekte of hoge bloeddruk bovenop krijgt. Ook in Afrika wordt zorg dus steeds complexer.”