De last van de gentest

Informatie in onze genen voorspelt de kans op ziekten op latere leeftijd. Het is de vraag of ouders hun kinderen met die kennis moeten belasten. Wim Köhler

Met de komst van het duizenddollargenoom kan iedereen voor een schappelijk bedrag al zijn erfelijke informatie krijgen. Volgend jaar kan dat voor het eerst, verwachten de optimisten. Voor artsen en onderzoekers wordt het daarna snel aantrekkelijk om bij ingewikkelde diagnostiek en bij screening meteen maar het hele genoom te bepalen. Dat zal dan goedkoper zijn – minder dan 1.000 dollar – dan veel traditionele diagnostiek. Maar wie mag er mee kijken in het woud vol resultaten? Wie beslist daarover?

Het genoom is de erfelijke informatie die in ieders genen besloten ligt. Iets van wat er in die genen staat geschreven is zonder genoominformatie ook wel te zien: man of vrouw, blauwe of bruine ogen, bruin of blank. Die kenmerken liggen van tevoren vast.

Maar het genoom blijft het hele leven actief, bij het opgroeien, leren, bij de voortplanting, bij de snelheid van veroudering en het krijgen van ziekten. Wil iedereen dat laatste van zichzelf weten? Mogen ouders dat van hun kind weten?

Het duizenddollargenoom zet veel morele ijkpunten over diagnostiek en ziektescreening op losse schroeven. Dat schrijven de ethici Wybo Dondorp en Guido de Wert in een signaleringsrapport voor de Gezondheidsraad. Het kwam vlak voor Kerst uit.

Waarom zou iemand eigenlijk níét willen weten wat er over de toekomst in zijn genen, of in die van zijn nageslacht geschreven staat?

Dondorp: “Na een volledige genoombepaling weet je álles – voorzover nu bekend en die kennis neemt snel toe – over genmutaties en genvarianten die met zekerheid latere ziekten voorspellen, of die verhoogde kansen op ziekten laten zien. Die kennis kan heel belastend zijn, zowel maatschappelijk als psychisch.”

Bijvoorbeeld?

De Wert: “Een vrouw die twintig weken zwanger is krijgt in Nederland een echo-onderzoek bij het ongeboren kind aangeboden. Soms is de uitkomst niet duidelijk en vermoedt de arts een afwijking. Dan volgt verder onderzoek. Het is al gebeurd dat dan het genoom van de foetus werd bepaald en dat daarbij niet de oorzaak van het afwijkende echobeeld werd gevonden, maar de genetici zagen wél dat de foetus een aanleg had om vroeg in het leven borst- of eierstokkanker te krijgen. Er werd een van de klassieke BRCA-mutaties gevonden. Dat is natuurlijk een buitengewoon lastige vondst. Wat dan? Er zijn ouders bij wie die kankerverwekkende mutaties in de familie zitten en er bij hun ongeboren kind gericht naar laten zoeken. Bij aanwezigheid van de mutatie laten ze de zwangerschap afbreken. Daar kregen deze ouders onvoorbereid mee te maken.”

Is dat niet op te lossen door mensen van tevoren te informeren over mogelijke uitkomsten? Daar zijn de procedures van ‘informed consent’ toch voor?

De Wert: “De gegevens uit een genoomanalyse zijn zo veelomvattend dat het heel erg lastig is om de informed consent specifiek genoeg te maken.”

Dondorp: “Je kunt moeilijk van tevoren met mensen een lijst van honderden ziekten nalopen en aankruisen of ze daarover wel of niet willen worden geïnformeerd.”

De Wert: “Er wordt geëxperimenteerd met generic consent. Dan probeer je mensen duidelijk te maken dat er verschillende categorieën uitkomsten te verwachten zijn: behandelbaar of onbehandelbaar, vroeg of laat in het leven optredend, kansen of zekerheden, dat soort onderverdelingen. En dan kunnen mensen aangeven wat ze wel en niet willen weten. Maar je kunt moeilijk waarborgen dat zulke algemene informatie altijd geïnformeerde toestemming oplevert.”

Dondorp: “Voor die toestemmingsregeling is ook belangrijk dat het klassieke onderscheid tussen diagnostiek en screening eigenlijk wegvalt als je iemands hele genoom analyseert. Diagnostiek doe je traditioneel om gericht één vermoede aandoening te identificeren. Bij screenen zoek je naar de aanleg voor mogelijke ziekten, of naar ziekten die nog geen klachten veroorzaken. Als je voor diagnostiek het complete genoom bepaalt, dan ben je in feite aan het screenen. Artsen weten dat ze bij traditionele diagnostiek of screening soms wat ‘bijvangst’ hebben. Dat ze ziekten of risico’s ontdekken waar ze niet naar op zoek waren. Ze reageren dan naar bevind van zaken. Maar het wordt anders als van alle uitkomsten maar een heel klein deel te maken heeft met waar je naar zocht.”

Zijn die ‘niet-gezochte vondsten’ het grootste probleem?

De Wert protesteert tegen de gebruikte term: “Conceptueel is het begrip ‘niet-gezochte bevinding’ hier problematisch. Het suggereert dat je er geen rekening mee kon houden, maar bij de genoomtechnologie zijn dat soort bevindingen meer regel dan uitzondering.”

Dondorp: “Voor de artsen is dit in elk geval het grootste probleem. Lokaal zijn er initiatieven om er oplossingen voor te vinden en de beroepsorganisaties werken er ook aan.”

En maatschappelijk? Is daar de bewaking van de privacy het grootste probleem?

De Wert: “Nou, een punt waar het vooral wringt is het voorspellend genetisch onderzoek bij kinderen. Dan gaat het over hun recht op toekomstige zelfbeschikking – we noemen dat anticiperende autonomie. Kinderen worden langzaam maar zeker zelfstandig en moeten zich zo veel mogelijk onbelast kunnen ontplooien. De vraag is dan: mag je van kinderen het genoom bepalen en gebruiken? Neem als voorbeeld het hielprikbloed dat in Nederland binnen een week na de geboorte wordt afgenomen om naar zeldzame, maar behandelbare aangeboren ziekten op de kinderleeftijd te zoeken. Als we op den duur de hielprikbepaling zouden vervangen door volledige genoomanalyse, dan zie je niet alleen meer de behandelbare ziekten op de kinderleeftijd, maar dan krijg je ook informatie over onbehandelbare ziekten die later in het leven ontstaan, over biologische kwetsbaarheid, over dreigende psychiatrische ziektebeelden.

“Het normatieve kader voor het screenen van kinderen is tot nu toe: alleen testen als het een aantoonbaar medisch voordeel heeft voor het kind. En alleen testen als de behandeling niet kan wachten. Dat uitgangspunt wordt met de genoominformatie volkomen onderuitgehaald.”

Ouders hebben toch ook een belang? Ze willen bijvoorbeeld van een ongeboren kind weten of het gehandicapt is. In het genoomtijdperk gaat iedere zwangerschap uiteindelijk gepaard met een abortusbeslissing.

De Wert: “Bij het onderzoek naar aangeboren ziekten bij een ongeboren kind is er een tendens naar tests die steeds meer aan het licht brengen. Dat gebeurt met een beroep op de reproductieve autonomie. Als mensen na zo’n test geen abortus laten plegen wringt dat al snel met het zelfbeschikkingsrecht van toekomstige kinderen.”

Welke oplossing stellen jullie voor?

De Wert: “In het signaleringsrapport dat we hebben geschreven stellen we vragen en doen we voorstellen voor nader onderzoek. We leveren agendapunten voor het maatschappelijke en politieke debat dat nog moet plaatsvinden. Dat was nu onze taak. Maar over oplossingen gesproken: over het conflict tussen reproductieve autonomie en het zelfbeschikkingsrecht van toekomstige kinderen bestaat discussie. Bijvoorbeeld bij de prenatale diagnostiek van laat in het leven optredende onbehandelbare ziekten, zoals de ziekte van Huntington. Dergelijke diagnostiek vindt alleen plaats als mensen ook abortus overwegen. Wij vinden dus blijkbaar in onze maatschappij dat aan de vrijheid van ouders om keuzen te maken over hun reproductie grenzen moeten worden gesteld.”

Is het wel reëel dat de Nederlandse overheid zijn ingezetenen zou verbieden om het genoom van een ongeboren kind te laten bepalen? Toekomstige ouders kunnen toch naar een buitenland gaan voor een genoombepaling?

De Wert: “Ongetwijfeld. Medisch en reproductief toerisme bestaan al. Dat is geen reden om in Nederland te stoppen met de regulering van medisch-wetenschappelijk onderzoek en de medische praktijk.”

Dondorp: “Maar het is wel echt een grote zorg. Het ligt voor de hand dat bedrijven een genoomtest gaan aanbieden zodra het betaalbaar wordt. Voor een genoomtest moet je dan wat wangslijmvlies afnemen en dat naar een bedrijf in de VS sturen.”

We kunnen dus hier discussiëren wat we willen, maar er staat uiteindelijk geen rem op?

De Wert: “In de discussie gebruiken artsen dat argument wel: als mensen het toch gaan doen, is het dan niet veel beter dat ze het bij ons doen en dan tenminste goede adviezen krijgen. Het betekent in ieder geval dat de overheid niet alleen het vingertje moet heffen naar commerciële initiatieven, maar ook moet kijken of ze zelf niet te traag inspeelt op nieuwe mogelijkheden. En het zou goed zijn als er een soort keurmerk komt, zodat de burger het kaf van het koren kan onderscheiden. De Gezondheidsraad heeft daar al eens op heeft aangedrongen. Belangrijk is dan de vraag of je echt iets aan zo’n test hebt.”

En? Jullie citeren in het rapport de Trendanalyse Biotechnologie. Die stelt dat door het duizenddollargenoom het gezondheidsniveau zal stijgen. Denken jullie dat ook?

Dondorp: “Met het voorschrijven van medicijnen na een gentest, en voor diagnostische doeleinden zal ongetwijfeld wel enige winst worden geboekt. De belangrijkste aanname is dat mensen hun leefstijl aanpassen als je ze informatie geeft over risicogenen. Maar iedereen krijgt nu al het advies om gezond te leven. Er zijn wel aanwijzingen dat mensen beter reageren op een persoonlijk advies, dus ook op kennis over hun genen.”

De Wert: “Maar de aanname dat kennis als vanzelf leidt tot gedragsverbetering geeft toch blijk van een te simplistisch en rationalistisch mensbeeld. Er zijn zelfs veel patiënten met acute gezondheidsproblemen die zich slecht aan een therapie houden. Ik denk dat er behoefte is aan nader onderzoek naar de wisselwerking tussen genoomkennis en motivatie tot leefstijlverandering.”

We moeten er in elk geval aan wennen dat er geen mens is waar geen steekje aan los is?

“We are all fellow mutants”, bevestigt De Wert. “We hebben bijvoorbeeld allemaal wel aanleg voor één, maar waarschijnlijk voor meerdere, veelvoorkomende ziekten.”