Geef ernstig zieke niet altijd voorrang

Moeten zware aandoeningen altijd worden vergoed? Hanneke de Haes en Han Bleichrodt vinden dat een andere afweging moet worden gemaakt.

Illustratie Hajo

Moeten rollators nu wel of niet in het basispakket? Een Kamermeerderheid vindt van wel. Volgens Kamerlid Agema (PVV) zijn krukken, loopmiddelen en rollators „essentiële hulpmiddelen voor ouderen”. Minister Schippers (Volksgezondheid, VVD) vindt van niet. Volgens haar mogen rollators best voor eigen rekening komen. Het kabinetsbeleid beoogt behandelingen voor ziekten die weinig problemen veroorzaken, aandoeningen met een ‘lichte ziektelast’, niet langer te vergoeden. Het kabinet hoopt zo 1 miljard euro te bezuinigen op het basispakket. Bij lichte ziektelast moeten we denken aan knobbelvoeten, voorhoofdsholteontstekingen en versleten heupen.

De keuze van het kabinet om de beperkte gelden in de gezondheidszorg te besteden aan patiënten die aan ernstige ziekten lijden, lijkt logisch en humaan. Immers, degenen die het ziekst en daarmee het kwetsbaarst zijn, moeten kunnen rekenen op onze zorg. Toch dient hierover beter te worden nagedacht.

In de eerste plaats zijn er praktische bezwaren. Hoe bepalen we wat een lichte ziektelast is? De grens is willekeurig. Iemand kan aan die voeten heel veel pijn hebben en door een voorhoofdsholteontsteking slecht aan het werk blijven.

In de tweede plaats zal het kabinetsbeleid de gezondheidsverschillen doen toenemen en vooral de ouderen en de lagere inkomens treffen. Denk aan de rollators. Bijverzekeren is vaak geen optie, omdat veel aandoeningen met een lichte ziektelast chronisch en daardoor onverzekerbaar zijn. Ten slotte is er het gevaar van hogere kosten op de lange termijn. Neem de cholesterolverlagers, een waarschijnlijke kandidaat om geschrapt te worden. Als mensen die zelf moeten betalen, zal een deel ze niet meer slikken, wat op de langere termijn leidt tot stijging van het aantal gevallen van ernstig hartfalen.

Meer fundamenteel is de vraag welk criterium bepalend moet zijn bij de samenstelling van het basispakket. Welke behandeling zou u eerder in het basispakket opnemen? Toediening van Erbitux, een medicijn dat het leven van patiënten met vergevorderde nekkanker met twee maanden verlengt en dat 140.000 euro kost, of de chirurgische ingreep waarbij patiënten een nieuwe heup krijgen die hun zo’n twintig jaar een sterk verbeterde gezondheidstoestand biedt, tegen 8.000 euro? Het kabinet kiest voor Erbitux, omdat versleten heupen onder de lichte ziektelast vallen.

Wij zijn het hier niet mee eens. Naar onze mening is gezondheidswinst een veel beter criterium dan ziektelast. Centraal moet staan of de zorg die in het basispakket zit, ook waar voor zijn geld levert. Wat zijn de effecten van de te verzekeren behandeling? De kunstheup komt dan veel beter uit de vergelijking. Een kunstheup is relatief goedkoop en iemand van 65 jaar die een nieuwe heup krijgt, kan daardoor wellicht tot zijn 85ste veel beter ‘uit de voeten’. Zijn functie, of kwaliteit van leven, zal verbeteren, als gevolg van een grote winst in bewegingsvrijheid en daarmee ook zijn leefstijl. Mobiele mensen hebben minder zorg nodig, kunnen langer onafhankelijk blijven en zullen daardoor wellicht ook minder kwalen als diabetes en hart- en vaatziekten ontwikkelen.

Erbitux, aan de andere kant, is duur en levert weinig gezondheidswinst op. Dit geldt helaas voor veel medische ingrepen, juist voor patiënten met een ernstige ziekte. Dat ligt in de aard van die ziekten. Als het niet om moeilijk te behandelen aandoeningen ging, zouden ze niet zo ernstig zijn. De ernst van de ziekte rechtvaardigt echter niet dat we maar blijven doorbehandelen in de hoop een slechte omstandigheid te verbeteren, ook als die verbetering minimaal is. Elke euro die we aan Erbitux uitgeven, kunnen we tenslotte niet meer aan een kunstheup uitgeven. Voor elke patiënt die we met Erbitux behandelen, moeten we zeventien patiënten een nieuwe heup ontzeggen. Het lijkt een beetje op topsport: om een steeds kleinere verbetering te bewerkstelligen, is een steeds grotere investering nodig.

Niet voor niets pleitte Rien Meijerink, voorzitter van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ), er onlangs voor om uit te gaan van gezondheidswinst bij het vaststellen van het bekostigingssysteem. De RVZ beveelt de overheid aan te sturen op basis van ‘uitkomstindicatoren’. De effecten van medische ingrepen (op de gezondheidstoestand, op kwaliteit van leven en op overleving) dienen het belangrijkste criterium te zijn bij het vaststellen van noodzakelijke en te vergoeden zorg.

Door gezondheidswinst centraal te stellen, kunnen we veel meer gezondheid uit het budget halen. In het Verenigd Koninkrijk is dit al vanzelfsprekend. Daar bepalen de kosten per gewonnen levensjaar in goede gezondheid welke behandelingen wel en welke niet worden aangeboden. Zo’n benadering vraagt van de overheid een duidelijke keuze: hoeveel een jaar in goede gezondheid waard is. Zulke lastige keuzes mogen geen excuus zijn voor verkeerd beleid. Als we uitgaan van ziektelast in plaats van gezondheidswinst, vergroten we de ongelijkheid in de samenleving en verminderen we bovendien het gemiddelde gezondheidsniveau van de bevolking.

Han Bleichrodt is hoogleraar gezondheidseconomie aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Hanneke de Haes is hoogleraar medische psychologie, AMC, Amsterdam.