Schizofrenie is geen ziekte

Psychiater Jim van Os pleit voor het belang van omgevingsfactoren bij de verklaring van schizofrenie. Wim Köhler

Netherlands, Maastricht, 09.11.2010 Jim van Os, hoogleraar psychiatrie Universiteit Maastricht. foto Chris Keulen

im van Os zet de wereld van de schizofrenie op zijn kop. Schizofrenie is geen ziekte. En al helemaal geen genetische ziekte. Wat hem betreft is over tien jaar ook de naam schizofrenie verdwenen.

Van Os, hoogleraar aan het UMC Maastricht, schreef eergisteren met twee collega’s in Nature een op onderzoek gebaseerde nieuwe visie op schizofrenie: The environment and schizophrenia.

Daarin staat dat het ontstaan en beloop van schizofrenie nog niet te begrijpen is – ondanks alle gevonden schizofreniegenen. Tenzij die genetische invloed wordt bekeken in samenhang met omgevingsfactoren, zoals misbruik en trauma in de jeugd, cannabisgebruik, sociale uitsluiting van minderheden en wonen in de grote stad. Want dat zijn vier omgevingsfactoren waarvan de laatste jaren is bewezen dat ze de kans op schizofrenie vergroten. Ook bij mensen die helemaal geen verhoogd genetisch risico op schizofrenie hebben.

Het heersende paradigma – ook in deze krant het afgelopen decennium een paar keer opgeschreven – was dat ongeveer 15 procent van de bevolking door genetische aanleg kwetsbaar is voor schizofrenie. En dat binnen die groep kwetsbaren 1 op de 15 mensen (dat is 1 procent van de bevolking) uiteindelijk schizofrenie krijgt.

Is dat paradigma verlaten?

Op zijn kamer in het Maastrichtse ziekenhuis zegt Van Os dat veel genenzoekers dit nog niet accepteren. Zij duiken diep in het DNA op zoek naar de dark matter ervan. Maar steeds meer mensen twijfelen of die donkere genenmaterie er wel is. “De afgelopen jaren is het onderzoek naar de omgevingsfactoren volop doorgegaan terwijl alle aandacht naar de genen uitging. Het staat vast dat iemand die in een ongunstige omgeving is opgegroeid of daar nu woont, schizofrenie kan ontwikkelen zónder genetische aanleg. Maar een genetische gevoeligheid vergroot die kans wel.” Dat is de gen-omgevingsinteractie waarover Van Os schrijft in het Nature-perspective.

Waar kwam dan het idee vandaan dat schizofrenie vooral erfelijk is?

“Dat kwam bijvoorbeeld uit de klassieke tweelingstudies. Maar tegenwoordig is duidelijk dat in zulk onderzoek de invloed van de omgeving niet goed wordt gemeten. Dus er rolt altijd een te lage omgevingscomponent uit. Toen de gentechnologie opkwam, stortten de genenzoekers zich op alle ziekten met een hoge erfelijkheidsfactor. Om zo snel mogelijk genen te vinden. Die werden wel gevonden, maar ze verklaren nog steeds maar een klein deel van de eerder gevonden erfelijkheidsfactor. De Nature-redactie vroeg ons en twee andere critici van die genetische aanpak om hun ideeën over schizofrenie op papier te zetten. De vraag waar we wat ons betreft voor staan is te verklaren hoe een genetische ziekte ook een sociale ziekte kan zijn.”

En hoe gaat dat onderzoek?

“Patiënten vertellen heel vaak over trauma’s, of over hun cannabisgebruik. Daar moet meer aandacht voor komen. Die verhalen van de patiënten horen de genenonderzoekers niet, want die krijgen in hun lab alleen een buisje bloed binnen. Ook bij het oude tweelingonderzoek waren die sociale factoren bijna nooit bekend.”

Dat genenzoeken is iets van de laatste tien jaar. Waarom hadden de omgevingsonderzoekers in de jaren daarvoor zo weinig resultaten geboekt?

“De methodologie van het omgevingsonderzoek was onvoldoende geperfectioneerd. Het is observationeel onderzoek, waarbij je zoekt naar tegelijk optredende verschijnselen, zoals de toename van het aantal rokers en de toename van longkanker. Zulk onderzoek is altijd verdacht geweest. En natuurlijk ook verdacht gemaakt, bijvoorbeeld door de tabaksfabrikanten die terecht zeiden dat observationeel onderzoek geen oorzaak-gevolg-relatie bewijst.”

En hoe kan dat dan beter?

“In het moderne observationele onderzoek doe je het onderzoek in een heleboel verschillende omgevingen, met zoveel mogelijk verschillende onderzoekdesigns. Als je dan bij bepaalde onderzoekscondities steeds weer een relatie ziet tussen een omgevingsconditie en psychose, dan heb je toch iets in handen.”

Is er een concreet voorbeeld?

“Neem cannabis en psychose. Van cannabisgebruik is aangetoond dat gewone mensen er subtiele, lichte psychotische symptomen van krijgen. Je ziet in de grote cohortonderzoeken dat de cannabisgebruikers toch iets psychotischer zijn. Daarnaast zijn er bijvoorbeeld experimentele studies geweest, waarin mensen door het lot bepaald een cannabis- of een placebosigaret rookten. Dat is gedaan bij patiënten en ook bij mensen die kwetsbaar zijn voor schizofrenie, zoals eerstegraads familieleden van schizofreniepatiënten. Er is gekeken naar de pure reacties van hersenweefsel op cannabis. In al die onderzoeken blijft staan dat mensen die meer cannabis gebruiken een grotere kans op psychose en schizofrenie hebben. Oorzaak en gevolg zijn dan nog steeds niet bewezen, maar je hebt wel een sterk verhaal.

“Die gegevens zijn er nu ook voor het risico van de grotestadsbewoner, van mensen die als minderheid sociale uitsluiting ervaren en van mensen die in hun jeugd mishandeld zijn of een ander trauma hebben opgelopen. In dat soort onderzoek gaan we nu ook genen analyseren.”

Hoe zetten u en uw collega’s dat op?

“Een groep Europese schizofrenieonderzoekers die allemaal op het Institute of Psychiatry in Londen hebben gewerkt, heeft van de EU 12 miljoen subsidie gekregen om een goed gen-omgevingsonderzoek op te zetten. Daarin gaan we genen, leefstijl en leefomstandigheden van groepen patiënten en niet-patiënten bekijken. We laten nu ook mensen meedoen met een familiale kwetsbaarheid, ofwel een psychometrische kwetsbaarheid, wat betekent dat ze vaker psychotische ervaringen hebben.”

Hoe vindt u die mensen?

“Uit onderzoek met vragenlijsten. Ongeveer 15 procent van alle mensen zegt dan dat ze wel eens hallucinaties hebben gehad, of het idee hadden dat hun computer met hun brein zat te morrelen.”

Wat hebben behandelaren en patiënten daar nog aan? We weten nu toch dat sommige omgevingsfactoren, vooral voor kinderen en jongvolwassenen, gevaarlijk kunnen zijn?

“Het is belangrijk voor de preventie. We zien dat bij schizofrenie de leefstijl net zo belangrijk is als bij hart- en vaatziekten. Ook daar komt de tijd dat er preventie op basis van genetische diagnostiek wordt aangeraden.”

Welke leefstijl kan schizofrenie voorkomen?

“Je kunt mensen die gevoelig zijn voor psychosen leren om op te staan met het idee ‘er is van alles mogelijk’. Je kunt ook opstaan met het idee dat je weer in hetzelfde kringetje zal ronddraaien, dat je wordt geleefd en geen controle hebt over je omgeving. Je kunt zo’n idee natuurlijk hebben omdat het realiteit is. Je kunt bijvoorbeeld op een secretariaat werken waar mensen alleen maar dingen op je bureau smijten die je moet uitvoeren. Dan moet je wegwezen. Maar vaak begeven we ons geestelijk in een negatieve spiraal waarbij je vergeet dat je via contacten en je sociale netwerk juist positieve en optimistische gevoelens kan genereren. Daar zijn therapieën voor ontwikkeld en recent onderzoek laat zien dat die heel goed zijn voor je gezondheid.”

Dat lijkt nogal onschadelijk, mismoedig opstaan. Moet het dreigende gevaar niet groter zijn?

“Dat is het misverstand rond schizofrenie. In de huidige versie IV van de DSM, de ‘diagnostische bijbel’ van de psychiatrie, is schizofrenie gedefinieerd, qua duur en ernst van de ziekte, als de ernstigste vorm van een hele reeks ‘schizoïde’ aandoeningen. Maar in de moderne opvatting is schizofrenie een aandoening waarin vier symptoomgroepen samenkomen die in de gewone samenleving heel vaak, en vaak in milde vorm los van elkaar bij wel tien tot twintig procent van de mensen voorkomen. Bij mensen die hulp zoeken en in de geestelijke gezondheidszorg terechtkomen komen ze vooral gecombineerd voor. Je kunt die aandoening volgens mij beter dimensioneel bekijken, dus de ernst per symptoomgroep. In de DSM-IV kregen symptomen van verschillende ernst en uit verschillende groepen verschillende ziektenamen. Naast de diagnose schizofrenie kent de DSM-IV in de hoofdstukken over psychosen en schizofrenie daardoor ongeveer 25 verschillende psychotische diagnosen. Dat zijn er te veel.”

Hoe is die grote hoeveelheid diagnosen in dsm-iv terechtgekomen?

“De DSM-IV is in 1994 gepubliceerd na een heel complex proces. De DSM is een initiatief van de Amerikaanse beroepsorganisatie van psychiaters, de APA. Vooral de Amerikaanse psychiatrie had behoefte aan een duidelijke ziekte, die heel ernstig is en waarbij psychotherapie niet helpt. Zoals de neurologen duidelijke hersenziekten hebben, wilden de psychiaters ook iets, wat ze met pillen konden behandelen. Ook om een contrast aan te brengen met de oprukkende psychologie, want psychologen mogen geen medicijnen voorschrijven. De criteria voor schizofrenie zijn toen zo vernauwd dat alleen ernstige patiënten er onder vielen. Voor de minder ernstige psychotische syndromen zijn die andere diagnostische categorieën gecreëerd. Er zijn wetenschapssociologen mee bezig om die geschiedenis te reconstrueren. dat is belangrijk omdat het laat zien hoe we in de westerse wereld naar ‘gekte’ kijken.”

U zit in de werkgroep die voor de dsm-v het hoofdstuk over schizofrenie herziet. Hoe bent u daar als andersdenkende Europeaan in verzeild geraakt?

“De APA wilde de DSM-V op wetenschappelijke leest geschoeid vernieuwen. Ik ben erbij gevraagd vanwege mijn publicaties over die vier symptoomgroepen, omdat ik de aandoening dimensioneel bekijk. In de werkgroep psychose zit ik met tien Amerikanen, een Duitser en een Brit. Na drie jaar zijn we naar een consensus gegroeid.”

En het resultaat is?

“We gaan de APA voorstellen om te spreken van psychotische syndromen. Het schizofreniesyndroom komt in de plaats van de ziekte schizofrenie. Schizofrenie is geen ziekte. Dat is al een hele verandering. Ook komt er de mogelijkheid om binnen het schizofreniesyndroom per symptoom de ernst weer te geven. Zo krijgen behandelaren de gelegenheid om de diagnose te stellen, met daarbij een nadere aanduiding van de symptomen en de ernst. Maar wie dat wil kan voorlopig ook nog veel van de oude diagnosen gebruiken. De stap was te groot om die allemaal te laten verdwijnen. Je moet niet vergeten: er zijn tijdschriften gebaseerd op die DSM-IV-diagnosen en universitaire afdelingen zijn er op ingedeeld. De onderzoekers van naastliggende psychotische diagnosen die in hetzelfde gebouw zitten, maar bij een andere afdeling, praten soms zelfs niet meer met elkaar. Ik hoop vooral dat de komende jaren het idee verdwijnt dat schizofrenie een goed gedefinieerde ziekte is met een bekende ontstaansoorzaak, behandeling en beloop. Dat is allemaal gesuggereerd, maar het is niet waar.”

En u wilt dat de naam schizofrenie verdwijnt. Vorig jaar schreef u commentaren waarin u voorstelde om schizofrenie voortaan ‘salience syndrome’ te noemen. Gaat dat nog door?

“Nee, die naam had te veel nadelen. Salience is nauwelijks vertaalbaar. Het betekent zoiets als ‘belangrijkheid van betekenis’. Maar goed, we stellen de APA voor om samen met de Wereldgezondheidsorganisatie een nieuwe naam te zoeken. Schizofrenie suggereert dat je een gewichtige ziekte hebt met een echte Griekse naam, terwijl de patiënten er weinig mee kunnen. Als je op een feestje zegt dat je een depressie hebt, dan weten mensen dat het over op- en neergaande stemmingen gaat. Als je zegt ‘ik heb schizofrenie’ dan hebben ze geen flauw idee wat er mis is met je.”

Als het niet salience syndrome wordt, wat dan wel?

“Het zal nog wel tien jaar duren voordat er een nieuwe naam is. Hoewel, in Azië gaat het nu snel. In Japan heet schizofrenie sinds 2002 integration dysregulation syndrome. Ook in Hong Kong is de naam veranderd, in thought-perception dysregulation syndrome. Zuid-Korea zal volgen. De naam is daar belangrijk omdat schizofrenie een mystificerende term is. Wie zo’n term in de Aziatische cultuur – vooral in Japan – krijgt opgeplakt, ontvangt eigenlijk een opdracht tot suïcide.”