Kanker. Een biografie

Oncoloog Siddharta Mukherjee beschrijft de vierduizend jaar oude medische strijd tegen kanker. Een boek als dit heb je niet vaak in handen, schrijft Jolande Withuis.

In this publicity image released by Simon & Schuster, Siddhartha Mukherjee, author of The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer, is shown. (AP Photo/Simon & Schuster, Deborah Feingold)

Siddhartha Mukherjee: The Emperor of All Maladies. A Biography of Cancer Scribner, 592 blz. € 34,-. De Nederlandse vertaling, De keizer aller ziektes, verschijnt in februari 2011 bij De Bezige Bij.

Ik heb geboft. Had ik niet aan het eind van de 20ste eeuw borstkanker gekregen maar ergens halverwege, dan was niet één borst, maar mijn halve borstkas weggesneden. Behalve de complete aangetaste borst werden in de jaren vijftig en zestig voor alle zekerheid ook nog borstspieren, lymfe- en okselklieren en soms zelfs de borstwand, ribben, stukken borstbeen en sleutelbeen weggehakt. Ultraradical mastectomy heette die behandeling, een titel die de heroïek van deze vorm van chirurgie moest uitdrukken: hier wordt het kwaad met wortel en tak uitgeroeid.

Het is cru om te moeten constateren, maar die invaliderende verminking had mijn overlevingskansen niet vergroot. De behandeling berustte op een misverstand, zoals veel strategieën tegen de ziekte waarvan de naam enkele decennia terug nog werd gereduceerd tot K, hebben berust op misverstanden.

Lezing van het schitterende The Emperor of All Maladies van de Amerikaanse oncoloog Sid Mukherjee, dat deze week verschijnt en waarin dit allemaal haarfijn wordt uitgelegd, deed mij regelmatig huiveren. Kanker is namelijk, zoals Mukherjee vijfhonderd pagina’s lang bewijst, een taaie tegenstander. Toch staat zijn biografie van deze ziekte niet vol gruwelverhalen over ondraaglijk lijden, pijn en sterven. Integendeel. Mukherjee concentreert zich op de ontwikkelingen in het medisch denken en weet de zoektocht naar de aard van deze massamoordenaar te presenteren als een historische thriller.

Het misverstand waarop de macabere ultraradical mastectomy berustte, was de ‘centrifugale’ kankertheorie van de 19de-euwse chirurg William Halsted. Deze ‘door perfectie geobsedeerde’ geneesheer meende dat kanker zich spiraalsgewijs vanuit één centraal punt in steeds wijdere, concentrische cirkels door het lichaam verspreidt – als een verwoestende tol. We weten nu dat het zo niet werkt (kanker verspreidt zich veeleer grillig en onvoorspelbaar dan centrifugaal), maar Halsteds redenering was niet zonder grond. Ze ontsproot aan de ontdekking (in 1778 door John Hunter in Londen), dat borstkanker stadia kent. Hunter onderscheidde vroege, lokale tumoren en gevorderde kankers die zich hebben verspreid. Maar zonder zelfs maar röntgenfoto’s viel voor een chirurg niet vast te stellen met welk type hij van doen had. Daarom achtte Halstedt het wijs om in alle gevallen ruim te snijden.

Anders dan vaak wordt gedacht is kanker geen recent ontstane ‘welvaartsziekte’. De oudst bekende beschrijving ervan is gevonden op een Egyptische papyrusrol uit 1600 voor Christus. Het ging om ‘uitstulpende massa’s in de borst die aanvoelen als een harde bal pakpapier’. Bij ‘remedie’ vermeldden de hiërogliefen: ‘Geen’. In het jaar 500 voor Christus liet de Perzische koningin Atossa een slaaf met een mes haar door kanker aangetaste borst afsnijden. Honderd jaar later, ten tijde van Hippocrates, verscheen in de medische literatuur voor het eerst de term karkinos (Grieks voor krab), die werd gebruikt voor alle soorten zwellingen, poliepen en bulten, goed- zowel als kwaadaardig. De Griekse geneeskundige Galenus meende in de 2e eeuw na Christus dat kanker een gestolde opeenhoping was van zwarte gal. Een echo van Galenus weerklinkt tot op de dag van vandaag in de psychosomatische denkwijze dat kanker het gevolg is van opgepropte boze gedachten. Zoals Woody Allen ooit een hedendaagse echtelijke twist samenvatte: ‘Ja, ik zal mijn woede wel weer inhouden, I’ll grow a tumor instead.’

Pas toen er veertienhonderd jaar na Galenus in West-Europa voldoende kennis was vergaard voor een anatomische atlas werd het mogelijk tumoren operatief te verwijderen. Maar een tumor wegsnijden is iets anders dan het raadsel doorgronden waarmee deze dodelijke ziekte patiënten en dokters nu dus al duizenden jaren confronteert. Wat is dat: kanker? En waardoor wordt het veroorzaakt?

Er werden in de loop der tijd bij toeval enkele externe aanstichters van specifieke kankers ontdekt: eind 18de eeuw werd een verband gelegd tussen roet en de scrotumkanker van Engelse schoorsteenvegertjes; Amerikaanse fabrieksmeisjes die begin 20ste eeuw werkten met radiumhoudende verf, kregen wonden aan hun tong en later leukemie. De ontdekking van deze carcinogenen betekende echter niet dat men begreep via welk mechanisme deze stoffen op termijn hun schade teweegbrachten. Nog in 1937 constateerde een state of the art -rapport dat er geen sprake was van vooruitgang. Men kon nog steeds alleen maar trachten de moordenaar te verwijderen, in de hoop het leven te verlengen.

Voor dat verwijderen breidde het technisch arsenaal zich gestaag uit. Begin 20ste eeuw werd ontdekt dat tumoren kunnen worden weggebrand met radioactieve straling. Na de Tweede Wereldoorlog ontstond de chemotherapie. Twintig jaar getuur door een microscoop naar het bloed van kinderen met leukemie had de pediatrisch-patholoog Sidney Farber op het idee gebracht dat foute cellen wellicht met chemische middelen konden worden tegengewerkt. Zijn toediening van tegengif tegen de celwoekering bij leukemie opende rond 1950 nieuwe wegen.

De kunst bij de ontwikkeling van de chemotherapie was om specifieke gifstoffen te ontwerpen, die de gezonde cellen intact lieten. Dat vereiste kapitaal en gecoördineerde actie en dat was er allemaal niet. Overheden, ziekenhuizen en universiteiten keken wel beter uit dan hun handen te branden aan een hopeloze kwaal.

Maar Farber was een gedreven dokter en hij ging een vruchtbare alliantie aan met een al even gedreven lobbyiste, Mary Lasker. De lezer vóélt de opwindende sfeer van daadkracht, dynamiek en hoop – vooral veel hoop – die dit energieke duo wist op te roepen. Door radio-uitzendingen met leukemiepatiëntjes en meelevende sporthelden, fondsenwerving en bovenal politieke druk werd kanker onder de aandacht gebracht.

Anno 1969 heette het in een paginagrote advertentie zelfs dat president Nixon de natie de overwinning kon brengen in twee oorlogen: tegen de Vietcong en tegen kanker. Aan deze ‘War on Cancer’ danken we de metafoor die we nog

Vervolg op pagina 2

Al die oncologische hoop en illusies

dagelijks kunnen lezen in overlijdensadvertenties: de metafoor van strijd, overwinning of nederlaag.

In de kliniek werd dat gevecht ondertussen steeds feller gevoerd. De scalpel werd benut om zoveel vlees weg te snijden als anatomisch mogelijk was, gif werd zo overdadig toegediend als mogelijk was zonder dat met de kanker ook de patiënt het loodje legde. Vanuit het Halstedse principe van één alomvattende theorie – One Cause, One Cure – werd gezocht naar de Magische Kogel die het monster uit de wereld zou helpen.

Het bleek wederom een misverstand. Kanker is niet één ziekte, en evenmin als één oorzaak kent kanker één remedie. Terwijl chirurgie en chemotherapie rivaliseerden om als eerste dé oplossing te vinden, werd in de marge van het wetenschappelijk onderzoek bijvoorbeeld ontdekt dat baarmoederhalskanker wordt veroorzaakt door een virus en dat deze een lange aanloopperiode kent, zodat massale screening (het ‘uitstrijkje’) effectief is.

The Emperor of all Maladies is evenmin een aanklacht tegen als een verheerlijking van het medisch geploeter. Al laat Mukherjee via mannen als Halstedt en Farber glashelder zien hoe het zegenrijke echtpaar Hoop & Toewijding kan veranderen in de gevaarlijke combinatie Overmoed & Rechtlijnigheid, hij presenteert alle dwaalwegen, zijpaden en hernomen routes niet vanuit een hedendaags gelijk. De auteur, die zowel behandelaar is als onderzoeker, legt ons de toenmalige logica van al die oncologische illusies en halve waarheden overtuigend uit. Hij sleept ons mee van de ene naar de andere medische droom en laat ons de teleurstelling meebeleven als een tumor die na de allernieuwste behandeling is geslonken, toch weer zijn kwaaie kop opsteekt. Hij verhult niet dat er kankers zijn, zoals pancreaskanker, waarbij in tweeduizend jaar nauwelijks vooruitgang is geboekt. Hij laat zien hoeveel tijd het kost om een verantwoorde proef op te zetten om nieuwe medicijnen te testen, wat des te pijnlijker is omdat ondertussen stervende patiënten wanhopig smeken in de proef te worden opgenomen of het middel alvast te mogen proberen. En hij is er niet blind voor dat sommige overlevingswinst niet te danken is aan behandeling maar aan preventie.

Dat laatste geldt vooral voor longkanker bij mannen en borstkanker bij vrouwen. De afname van de longkanker (die nog niet opgaat voor vrouwen), is het gevolg van het massaal stoppen met sigaretten roken, zoals de longkankerepidemie het gevolg was van het massale gáán roken na de Eerste Wereldoorlog. Mukherjee wijdt een spannend hoofdstuk aan de politieke strijd in de zuidelijke staten van de VS over de erkenning van de relatie roken-longkanker.

De langere overleving na borstkanker is voor een deel te danken aan de vroege opsporing via bijvoorbeeld het bevolkingsonderzoek – over hoe groot dat deel is, wordt getwist. Daarnaast illustreert de bij borstkanker geboekte vooruitgang het succes van de moderne kankergeneeskunde. Die vooruitgang bleek kruisbestuiving te vereisen met collega’s uit andere disciplines en soms zelfs andere tijden. De competitie tussen chemokuur en chirurgie bijvoorbeeld was mede zo schadelijk omdat het juist nuttig blijkt ze te combineren.

Daarnaast worden operatie en chemokuur bij borstkanker ook aangevuld met operatieve of medicinale hormoondeprivatie. Dat was al eind 19de eeuw bedacht door een Schotse chirurg die verhalen had gehoord over veranderingen in de melkproductie van schapen waarvan de eierstokken waren weggehaald. Hij ging experimenteren met ovariumverwijdering en inderdaad slonken de tumoren. Maar niet bij alle patiëntes. Dit raadsel was op dat moment niet oplosbaar. Het eierstokhormoon met oestrogene werking moest nog worden ontdekt. Bovendien was nog niet bekend dat niet alle borstkankers even hormoongevoelig zijn, dat wil zeggen: gedijen op oestrogenen. Die ontdekking vereiste biochemische kennis van moleculen, eiwitten en receptoren, en die kennis werd pas eind twintigste eeuw ontwikkeld. Een eeuw nadat hormoontherapie bij borstkanker was gestaakt, werd de methode gereanimeerd.

Het One Cause, One Cure-paradigma is inmiddels definitief verlaten ten gunste van een analyse van de specifieke eigenschappen van elke tumor op zich. Borstkankers worden bijvoorbeeld gedifferentieerd naar hormoongevoeligheid, agressiviteit en stadium van uitzaaiing. Op die nauwkeurige analyse wordt de behandeling vervolgens afgestemd.

Deze biologische benadering van kanker heeft de afgelopen decennia voor sprongen voorwaarts gezorgd. Kanker zit ingebakken in het menselijk genoom – aldus op zijn kortst de huidige stand van de medische kennis. Kanker is het gevolg van een complexe reeks mutaties in het DNA in onze celkern. Als mutatie in de kern van het leven zelf, de cel, behoort ook de aandoening tot het leven zelf. Een kankercel is een organisme dat hoe dan ook wil overleven en daartoe steeds weer nieuwe wegen zoekt. Die keiharde overlevingsdrang verklaart waarom zelfs sommige van de meestbelovende medicijnen geen levenslange genezing garanderen. Tumoren ontwikkelen resistentie tegen een medicijn dat eerst effectief was. Een Magic Bullet zal er nooit komen.

De ongeneeslijkheid en raadselachtigheid van kanker hadden lang hun weerslag op onze houding jegens kankerpatiënten. In de jaren zestig nog kregen patiënten het vaak zelf niet te horen als ze kanker hadden. Wisten ze het wel, dan verzwegen ze het soms uit vrees dat kennissen zich van hen zouden afkeren. Het stigma van kanker maakte de lijders eraan hartverscheurend eenzaam. Voordat Farber begon hen te behandelen, lagen zijn leukemiepatiëntjes in een uithoek van het ziekenhuis op hun dood te wachten.

Bovendien maakt zijn raadselachtigheid kanker tot een kapstok voor metaforen. Met name Susan Sontag heeft gewezen op de associatie van kanker met een ‘fout leven’ – kanker als vervuiling, ook van het eigen innerlijk.

Langduriger overleving na dediagnose leidt ertoe dat er steeds meer mensen zullen rondlopen met kanker. In Nederland krijgt volgens de laatste schattingen één op de acht vrouwen ooit borstkanker. Zowel die schrikbarende toename (dertig jaar geleden was het een op de zeventien) als de grotere overlevingskans hebben een einde gemaakt aan de geheimzinnigheid rond de ziekte. We hebben net de jaarlijkse ‘maand van de borstkanker’ met het ‘Pink Ribbon-gala’ achter de rug. Televisiesterren houden hun publiek op de hoogte van het verloop van hun chemokuur.

Bespreekbaarheid en normalisering betekenen winst maar produceren ook nieuwe naargeestige misverstanden, zoals dat het overleven van kanker een kwestie is van optimisme en doorzettingsvermogen. Al komen deze culturele aspecten bij Mukherjee minder aan de orde dan de medische, zijn werk biedt door de empirische rijkdom indirect weerwerk tegen dergelijke denkbeelden. Een behandelend arts/onderzoeker met een gouden pennetje is al zeldzaam, maar als dat dan ook nog wordt gecombineerd met analytisch vermogen, het talent om complexe zaken helder uit te leggen, een subtiel gevoel voor de historiciteit en de feilbaarheid van het medisch denken plus de durf om een ontzagwekkend grote greep te doen – dan heb je iets bijzonders in handen.

Met dank aan Piet Borst.