Verloskundig systeem in Nederland faalt

Thuis baren is riskanter dan gedacht. Wie meteen bij een gynaecoloog bevalt, heeft minder kans op sterfte van de baby. De discussie over thuisbevallen laait weer op.

Een schok ging door Nederland. Uit vergelijkend onderzoek in vijftien Europese landen bleek in 2003 dat de babysterfte hier het hoogst was. Vijf jaar later volgde een studie die 26 landen vergeleek. Nederland kwam uit op de 24ste plaats. Alleen Frankrijk en Letland kennen een hogere babysterfte rond de geboorte, de zogeheten perinatale sterfte. Eén op de honderd zuigelingen in Nederland overlijdt na 22 weken zwangerschap, hetzij in de baarmoeder, hetzij tijdens of na de bevalling.

En dat terwijl Nederland zo’n veelgeprezen verloskundig systeem kent. Uniek zijn de thuisbevallingen onder begeleiding van verloskundigen, de zogenoemde eerste lijn. Zwangere vrouwen zonder zichtbare complicaties bevallen met een verloskundige, meestal thuis (65 procent), soms in het ziekenhuis (35 procent). Doen zich tijdens het baren thuis problemen voor, dan wordt de vrouw alsnog overgedragen aan een gynaecoloog in het ziekenhuis, de tweede lijn. Vrouwen bij wie complicaties te verwachten zijn, bijvoorbeeld door stuitligging van het kind of suikerziekte van de moeder, beginnen de bevalling meteen onder begeleiding van een gynaecoloog in het ziekenhuis.

Sinds 2003 vroeg iedereen zich af: is de babysterfte in Nederland zo hoog door de thuisbevallingen? Het beslissende antwoord leek er vorig jaar te zijn. De conclusie van acht Nederlandse onderzoekers in het gerenommeerde tijdschrift British Journal of Obstetrics and Gynaecology stelde gerust. Thuis bevallen of in het ziekenhuis – voor de veiligheid maakt het niets uit. Een van auteurs, gynaecoloog Jan Nijhuis, verklaarde dat de discussie over de veiligheid van de thuisbevalling daarmee eindelijk kon worden afgesloten.

Niets blijkt minder waar. De discussie laait weer in volle hevigheid op nu uit een grote studie blijkt dat de Nederlandse risicoselectie niet werkt. Twaalf ziekenhuizen en 56 verloskundigenpraktijken deden aan het onderzoek mee. Voor het eerst concluderen onderzoekers uit verschillende disciplines dat het Nederlandse verloskundige systeem moet worden herzien om de babysterfte te verminderen, zegt gynaecoloog Anneke Kwee. Zij werkt bij het Universitair Medisch Centrum Utrecht en leidde het onderzoek.

De studie voor de Britse publicatie van 2009 vergeleek alleen de thuisbevalling met die in het ziekenhuis, beide onder toezicht van de verloskundige. Niet vergeleken werd de bevalling door een verloskundige en die door een gynaecoloog.

Het jongste onderzoek toont aan dat vrouwen zonder zichtbare complicaties die – meestal thuis – met een verloskundige bevallen, 2,5 keer meer kans hebben op een dode baby dan vrouwen uit risicogroepen die door een gynaecoloog worden geholpen. Gezonde vrouwen die halverwege hun thuisbevalling naar een gynaecoloog in het ziekenhuis moeten, hebben zelfs bijna vier keer meer kans dat hun baby tijdens of na de bevalling sterft dan vrouwen die de gynaecoloog van meet af aan helpt.

Kwee: „Je zou verwachten dat de babysterfte juist substantieel lager zou zijn bij vrouwen met wie men geen problemen verwacht, dan bij vrouwen die zorgverleners tot de risicogroep rekenen. Het verraste ons erg dat het tegendeel waar is.”

De hoge babysterfte, zo was tot nu toe de overtuiging, komt door de terughoudendheid met screenen tijdens de zwangerschap, door de hoge leeftijd waarop Nederlandse vrouwen kinderen krijgen, en doordat vrouwen van niet-westerse afkomst vaak slechter geïnformeerd zijn over bijvoorbeeld de noodzaak van foliumzuur tijdens de zwangerschap.

Kwee zegt nu op basis van haar bevindingen: „Wij zijn niet zo anders dan andere landen dat wij daarmee ons hoge babysterftecijfer kunnen verklaren. De oorzaak moet ook in ons verloskundige systeem worden gezocht.”

Zorgverleners in Nederland zijn heel terughoudend met interventies tijdens bevallingen, stelt Kwee vast. „Dat wordt ons met de paplepel ingegoten. Daar moeten we misschien van af. We hebben in vergelijking met andere landen weinig keizersneden en ruggeprikken. Daar zijn we trots op. Maar dat moet natuurlijk niet een doel op zich zijn. Het gaat er uiteindelijk om dat je een gezond kind en een gezonde moeder aan een bevalling wilt overhouden.”

Tegengestelde belangen tussen verloskundigen en gynaecologen hebben de Nederlandse bevallingscultuur altijd gekarakteriseerd. „Er is iets met de onafhankelijkheid van die twee waardoor zij niet optimaal samenwerken”, zegt Kwee. Kinderarts Hens Brouwers, ook betrokken bij het onderzoek: „Medici hebben de neiging medische problemen te zien. Verloskundigen willen een bevalling zo natuurlijk mogelijk laten verlopen. Dat moeten we beter combineren, zodat deze twee werelden elkaar echt gaan aanvullen.”

In hun artikel schrijven de auteurs dat een fusie van de verloskundige en gynaecologische zorg misschien wel „het beste antwoord” is op de hoge babysterfte. Als verloskundigen en gynaecologen beter met elkaar samenwerken en de toegankelijkheid van de gynaecologische zorg verbetert, neemt de babysterfte af, denken zij. Zo zouden vrouwen op een ziekenhuisafdeling kunnen bevallen waar verloskundigen en gynaecologen snel op elkaar in kunnen spelen.

Het werkterrein van de verloskundige wordt al langzaam kleiner. Minder vrouwen bevallen nog thuis. Wetenschappers brengen steeds meer risicofactoren in kaart, zoals overgewicht.

Moeten we geen afscheid nemen van de thuisbevalling? Niet voor een gezonde slanke vrouw van 25 jaar bij wie de hele zwangerschap goed is verlopen en die op een steenworp afstand van het ziekenhuis woont, zegt Kwee. De onderzoekers willen vrouwen niet bang te maken en nuanceren ook het snel neer te zetten beeld dat de thuisbevalling levensgevaarlijk is. Maar zij zeggen wel dat zorgverleners vrouwen veel beter moeten voorlichten. Nu weten zwangere vrouwen niet dat het risico op een dood kindje heel wat hoger is als zij tijdens de bevalling alsnog naar het ziekenhuis moeten voor een gynaecoloog, terwijl dit 50 procent van alle vrouwen overkomt die hun eerste kind baren.

De onderzoekers pleiten er dus niet voor dat gynaecologen alle bevallingen gaan doen. Dat zou tot onnodig veel interventies leiden, zegt Kwee. Nederland wordt juist geprezen om het lage aantal keizersneden: 15 procent, tegenover 25 procent in het buitenland. „En daar hebben verloskundigen zeker hun rol in”, zegt Kwee.