Don't try this at home

Thuis bevallen blijkt riskanter dan gedacht.

Vaak moeten vrouwen alsnog naar het ziekenhuis en dan gaat het mis.

WFA12T:BEVALLING- ONDERZOEK:BLARICUM;10SEP2009-Verloskundige geeft zojuist geboren baby aan de moeder. Volgens een Leids onderzoek moeten gynaecologen vaker of eerder de bevalling opwekken om risico's voor de moeder te voorkomenWFA/rvw/str.Robert van Willigenburg WFA ROBERT VAN WILLIGENBURG

Bevallingen met een verloskundige, die meestal thuis plaatsvinden, zijn heel wat riskanter dan tot nu toe werd aangenomen. Dat is één. En twee: de hoge babysterfte in Nederland is wel degelijk te wijten aan het verloskundige systeem van Nederland. Tot deze „onverwachte” conclusies komen elf Nederlandse onderzoekers vandaag in het wetenschappelijke tijdschrift British Medical Journal (BMJ).

Vrouwen die thuis proberen te bevallen maar alsnog naar het ziekenhuis moeten, hebben bijna vier keer meer kans dat hun baby overlijdt dan vrouwen die direct bij de gynaecoloog bevallen. Dit is slecht nieuws, zeker als je bedenkt dat de helft van alle vrouwen die thuis beginnen te bevallen van hun eerste kind, de baring in het ziekenhuis moet afmaken.

Wie kijkt naar alle vrouwen die met een verloskundige bevallen – thuis of in het ziekenhuis – ziet dat zij 2,5 keer meer kans hebben op een dood kindje dan vrouwen die meteen onder toezicht staan van de gynaecoloog in het ziekenhuis. Dat is opzienbarend. Zeker omdat vrouwen die onder leiding van een gynaecoloog bevallen een gecompliceerde zwangerschap kennen. Je zou verwachten dat doodgeboren kinderen bij hen meer voorkomen. Dat is dus niet zo.

Het is voor het eerst dat uit een grootschalige studie blijkt dat het typisch Nederlandse systeem met thuisbevallingen zo riskant is. Twaalf ziekenhuizen en 56 verloskundigenpraktijken in de regio Utrecht deden mee aan het onderzoek naar alle gezonde voldragen pasgeborenen in 2007 en 2008 in dat gebied: 37.735 in totaal. Baby’s met een geboren afwijking lieten zij buiten beschouwing.

Hoe kan dit? Vrouwen die onder behandeling van de gynaecoloog beginnen te baren, staan onder hoge bewaking. Vrouwen zónder complicaties die thuis bevallen maar door bijvoorbeeld een trage ontsluiting alsnog naar het ziekenhuis moeten, worden niet of laat als risicogeval bestempeld. „Bij hen zijn zorgverleners terughoudend om een interventie te doen”, zegt gynaecoloog en hoofdverantwoordelijke van het onderzoek Anneke Kwee van het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU).

De onderzoekers geloven niet dat het veiliger is om onder begeleiding van een verloskundige in een ziekenhuis te bevallen dan thuis. Daar hebben zij geen aanwijzigingen voor. Aan het transport naar het ziekenhuis zijn de problemen niet te wijten.

„Het is niet zo dat het thuis fout gaat, maar de keten van zorg levert vertraging op”, aldus Kwee. Zij wijt de problemen vooral aan de overdracht. Het is een kwestie van communicatie. „Gynaecologen zijn onvoldoende alert om deze vrouwen als risicovol te zien”, zegt mede-auteur en kinderarts Hens Brouwers van het UMCU. De onderzoekers pleiten voor een herziening van het verloskundig systeem. Dat systeem bestaat uit twee onafhankelijke hulpverleners: verloskundigen en gynaecologen.

De totale babysterfte in Nederland is 1 procent. Dat wil zeggen: jaarlijks sterven 1.750 baby’s op circa 180.000 bevallingen. Hiervan blijkt nu een kwart (450) een voldragen baby te zijn zónder aangeboren afwijking.

Nederland heeft bijna de hoogste babysterfte in Europa. Een grote studie uit 2009 wees nog uit dat deze hoge babysterfte niets te maken had met de thuisbevalling. Die uitkomst voelde als een opluchting, ook al werden toen alleen bevallingen onder leiding van verloskundigen vergeleken, thuis en in het ziekenhuis (en dus niet met de gynaecoloog). Een van de onderzoekers zei destijds dat de discussie over de thuisbevalling daarmee eindelijk gesloten kon worden. Niets blijkt nu minder waar.

De hoge babysterfte in Nederland, zo was tot nu toe de overtuiging, komt onder meer door de terughoudendheid met zwangerschapsscreenings en de hoge leeftijd waarop Nederlandse vrouwen kinderen krijgen. Kwee zegt nu: „Wij zijn niet zo anders dan andere landen, dat wij daarmee ons hoge babysterftecijfer kunnen verklaren. De oorzaak moet ook in ons verloskundige systeem worden gezocht.”

Dan blijft de vraag: wat gaat er mis tussen verloskundigen en gynaecologen? Beide groepen hebben tegengestelde belangen en die hebben de Nederlandse bevallingscultuur altijd gekarakteriseerd. „Er is iets met de onafhankelijkheid van die twee waardoor zij niet optimaal samenwerken’’, zegt Kwee. „Medici hebben de neiging om medische problemen te zien. Verloskundigen willen een bevalling zo natuurlijk mogelijk laten verlopen. Dat moeten we beter combineren, zodat deze twee werelden elkaar echt gaan aanvullen’’, zegt Brouwers.

Bovendien zijn Nederlandse zorgverleners heel terughoudend om in te grijpen tijdens bevallingen, stelt Kwee. „Dat wordt ons met de paplepel ingegoten. Daar moeten we misschien vanaf. We hebben in vergelijking met andere landen weinig keizersneden en ruggenprikken. Daar zijn we trots op. Maar dat moet natuurlijk niet een doel op zich zijn.”

In hun artikel schrijven de auteurs dat een fusie van de verloskundige en gynaecologische zorg misschien wel „het beste antwoord” is op de hoge babysterfte. Als verloskundigen en gynaecologen beter met elkaar samenwerken en de toegankelijkheid van de gynaecologische zorg verbetert, neemt de babysterfte af, denken zij. Er zou bijvoorbeeld één verloskundig dossier moeten komen waar zowel verloskundigen als gynaecologen toegang toe hebben. „En beiden zouden standaard alle patiënten moeten bespreken”, zegt Brouwers.

Het werkterrein van de verloskundige neemt al langzaam af. Minder vrouwen bevallen nog thuis. Door de vandaag verschenen studie, zal de thuisbevalling nog meer onder druk komen te staan.

Moeten we geen afscheid nemen van de thuisbevalling? Niet voor een gezonde slanke vrouw van 25 jaar bij wie de hele zwangerschap goed is verlopen en die op steenworp afstand van het ziekenhuis woont”, zegt Kwee die er tegen zou zijn om gynaecologen alle bevallingen te laten doen. De onderzoekers vinden vooral een beter besef van de risico’s bij de overdracht aan de gynaecoloog nodig. Maar ze willen vrouwen ook niet bang maken: het gaat uiteindelijk om een verschil van 0,6 versus 1,4 dode baby per jaar.