Gescheurde spier kan prima helen door er meteen intensief mee te oefenen

De gangbare therapie bij spierscheuren is rust en voorzichtig oefenen. Fysiotherapeut Dick van Toorn kreeg Arjen Robben daarentegen snel op de been met een krachtig actief oefenprogramma. Het zou best kunnen zijn dat Van Toorn gelijk heeft.

Oud-hoofd van de chirurgische afdeling van het Dr. A. Mathijsen Hospitaal in Utrecht. Vanaf 1993 tot 2008 werkte hij regelmatig in de tropen.

Arjen Robben liep bij de laatste oefenwedstrijd van het Nederlands elftal vóór het WK een hamstringruptuur op die zijn deelname aan het toernooi onmogelijk leek te maken. Echter, een onorthodoxe behandeling door de Rotterdamse fysiotherapeut Dick van Toorn maakte hem in enkele weken geschikt om te voetballen. Tijdens het WK bewees Robben zijn waarde voor het Nederlands elftal. Na terugkeer bij zijn club Bayern München constateerde clubarts Hans-Wilhelm Müller-Wohlfahrt dat er nog een uitgebreide ruptuur aanwezig was en verbood Robben gedurende twee maanden te voetballen. De clubleiding overwoog een schadeclaim in te dienen bij de KNVB en trainer Louis van Gaal was boos: de Nederlandse staf had Robben tegen zichzelf in bescherming moeten nemen. Hij achtte de bondsarts van de KNVB minder competent dan Müller-Wohlfahrt: „Onze arts is dé expert van de wereld als het gaat om spierblessures.”

Nu zijn er in het verleden veel wereldberoemde artsen geweest, van wie achteraf is gebleken dat zij therapeutische nonsens hebben verkondigd. Dat veel vooraanstaande sporters met de sportarts weglopen is geen bewijs voor het nut van zijn behandelingen: hoeveel mensen, ook vips, zijn er niet die zweren bij dubieuze therapieën van alternatieve artsen en zelfs notoire kwakzalvers. Is Müller-Wohlfahrt dé expert op het gebied van spierblessures? In wetenschappelijke en sportmedische kringen is hij zeker niet onomstreden, ook niet in Duitsland. Zijn publicaties, in hoofdzaak boeken, die pretenderen de mensen te helpen hun gezondheid te beschermen en blessures te herstellen, worden goed verkocht. De in deze boeken aanbevolen ‘geneesmiddelen’ worden geleverd door zijn eigen bedrijf voor Arzneimittel & Vitalstoffe, een miljoenenzaak die profiteert van de grote groep mensen die bang is ouder te worden en bereid is veel te spenderen aan middelen die dit zouden tegengaan.

Het protocol van de behandeling van spierblessures door Müller-Wohlfahrt onderscheidt zich van de klassieke therapie in het kort door de volgende toevoeging: vanaf de eerste dag, liefst in de eerste uren, tot en met de vierde dag worden Actovegin en Traumeel S-injecties gegeven, geleverd door de eigen firma. De injecties worden niet alleen gegeven op de plaats van het letsel zelf, maar ook elders in de desbetreffende spier en op de plaats in de rug van waaruit de desbetreffende spier wordt geïnnerveerd (van zenuwimpulsen wordt voorzien). Actovegin is een aminozuurmengsel afkomstig van kalverbloed en zou een aanzienlijke versnelling van spiervezel-synthese veroorzaken en hypertonie van de aangedane spier tegengaan. Traumeel S is een homeopathisch preparaat dat het vrijkomen van ontstekingsfactoren zou tegengaan en de productie van ontstekingsremmende cytokinen stimuleert. De werkzaamheid van deze middelen is niet getest door experimenteel onderzoek of behandeling van gerandomiseerde series met controlepatiënten. Dit geldt overigens voor vrijwel alle alternatieve geneeswijzen.

Hoe verhoudt zich de behandeling van Dick van Toorn tot die van de gangbare therapie van spierrupturen? Afgezien van onbelangrijke bijzaken is het essentiële verschil van zijn therapie met die van anderen dat hij vanaf het ontstaan van de ruptuur onmiddellijk begint met krachtige actieve oefeningen. Tegen een dergelijk regime bestaat veel weerstand: zoals een gelijmde tafelpoot onbeweeglijk moet blijven tot de lijm gedroogd is, zo denkt men dat voortijdige actieve beweging een beginnend genezingsproces zal verstoren. Met deze agressieve behandeling blijkt Van Toorn voetballers in ongeveer twee weken weer geschikt te kunnen maken om te spelen en dat verwondert mij niet: dat door functionele behandeling de voorwaarden worden geschapen voor een snelle genezing zien we ook bij de fractuurgenezing en de genezing van banden (ligamenten) en pezen. Van oudsher werd rust als een belangrijk therapeutisch wapen beschouwd, vooral voor ziekten waarvoor geen echte remedie bestond. Denk bijvoorbeeld aan een kind met een tuberculeuze wervelontsteking dat zonder gewetenswroeging een jaar of langer tot bedrust werd veroordeeld, met alle kwalijke gevolgen van dien. Ook fracturen werden met rust behandeld, dikwijls ondersteund door gipsverbanden. De fractuuruiteinden moesten ononderbroken en bewegingloos tegen elkaar worden gefixeerd, anders zou genezing niet mogelijk zijn. Tot op heden staat deze gedachte nog steeds de consequente toepassing van een moderne, meer functionele fractuurbehandeling in de weg. Dit komt omdat door velen te mechanisch wordt gedacht en te weinig biologisch. Beweging van de fractuurdelen ten opzichte van elkaar is namelijk niet schadelijk, integendeel: onderzoek met dierproeven en klinisch onderzoek heeft aangetoond dat beweging de noodzakelijke stoffen vrijmaakt die nodig zijn voor een snelle genezing. Het probleem is „not healing the fracture to walk - but walking the fracture to heal.”

Eigenlijk zou het voor iedereen duidelijk moeten zijn dat immobilisatie niet nodig is voor de fractuurgenezing: wilde dieren genezen vlot, hoewel dikwijls ten koste van verkortingen en asafwijkingen. Ook een sleutelbeenfractuur geneest zonder enige therapie. Dit is voor velen moeilijk te begrijpen. Toen de Amerikaan Tyler Hamilton in 2003 op de eerste dag van de Tour de France bij een val zijn sleutelbeen brak en desondanks de Tour uitreed (hij won zelfs een zware Pyreneeën-etappe en werd vierde in het eindklassement) was er alom verbazing en ongeloof.

Maar niet alleen kleine fracturen kunnen functioneel worden behandeld, ook een dijbeenfractuur geneest zonder immobilisatie. Toen ik in 1993 in het St. Francis’ Hospital in Zambia aankwam zag ik tot mijn verbazing de behandeling van femurfracturen (dijbeenfracturen) volgens Perkins. George Perkins propageerde in de jaren vijftig in Londen een fractuurbehandeling met zo weinig mogelijk immobilisatie, maar hij werd door zijn tijdgenoten niet begrepen en niet nagevolgd, behalve in Oost-Afrika. Met behulp van tractie aan een pen, aangebracht vlak onder de knie, werd de fractuur op lengte gehouden en door middel van het intensief strekken en buigen van het onderbeen werd de fractuurgenezing gestimuleerd. Doordat fysiotherapeuten de oefeningen begeleidden en de patiënten van elkaar zagen dat oefenen zonder veel pijn mogelijk was, verliep de genezing van de fracturen uiterst vlot. ‘The sharper the tongue of the physiotherapist, the more rapidly does union occur’, schreef een bekend tropenchirurg.

Dat een goede fysiotherapeut zijn gewicht in goud waard is bleek mij in 1995 in Cambodja. In het ziekenhuis waar ik werkte waren geen fysiotherapeuten. De artsen, de verpleegkundigen en de patiënten wantrouwden de behandeling volgens Perkins, mij ontbrak de tijd om continu op de oefeningen toe te zien en de femurfracturen genazen niet.

Zelf heb ik in de tropen geleidelijk een behandeling van onderbeenfracturen ontwikkeld waarbij een gipskoker werd aangelegd direct op de huid, zonder voorafgaand scheren van de haren. De knie en enkel werden vrijgehouden, wat met een goede gipstechniek mogelijk is. Doordat de koker adherent was met de huid zakte hij niet af, terwijl de nauwsluitende koker verkorting van de fractuur voorkwam. Op deze manier konden de patiënten vrijwel onmiddellijk lopen. De genezing duurde geen maanden, zoals gebruikelijk bij onderbeenfracturen, maar weken. Ook ‘instabiele’ fracturen en fracturen aan beide onderbenen, waarvoor in de westerse wereld een bijna absolute operatie-indicatie bestaat, kunnen op deze simpele wijze functioneel worden behandeld. Het zou een interessante besparing voor de uit de hand lopende medische kosten kunnen opleveren. (Ik ben mij bewust dat het verwijt dat ik aan Müller-Wohlfahrt maakte – dat zijn therapie niet wetenschappelijk is onderzocht – ook voor mijn behandeling geldt. Omdat ik slechts twee tot drie maanden achter elkaar in de tropen verbleef, was het mij niet mogelijk over de voor een goede wetenschappelijke beoordeling vereiste ‘onafgebroken’ reeks patiënten te publiceren en voldeed ook de nacontrole niet aan de eisen, die men daar in het Westen terecht aan stelt.)

De ‘natuurlijke historie’ van fracturen van het olecranon (het tot het ellebooggewricht behorende centrale deel van de ellepijp) en van de knieschijf is in dit verband belangwekkend. Tractie van grote spieren bemoeilijkt hier de botgenezing, ook als deze strekspieren worden ontspannen door een gipsverband in strekstand. In de westerse wereld worden deze fracturen daarom stevig gefixeerd met metaaldraad. Echter, in de 19de eeuw werd soms een functionele behandeling gegeven, die in vier weken een volledig herstel gaf. Ook in de tropen blijkt deze behandeling succesvol te zijn. De foto toont dan echter geen doorbouw van het bot en de chirurg noemt dit een ‘pseudarthrose’ (schijngewricht). Dit is echter een foute naam: de fractuurstukken zijn onbeweeglijk aan elkaar gefixeerd door littekenweefsel, dat functioneel niet onderdoet voor botweefsel. Er is dus geen sprake van een mislukte behandeling, zoals de röntgenfoto suggereert.

Ook gescheurde gewrichtsbanden genezen beter onder invloed van een functionele therapie. De meest voorkomende gewrichtsbandletsels (afgezien van die van de vingergewrichten) betreffen het enkelgewricht.

In de jaren zeventig van de vorige eeuw ontstond een stroming onder orthopeden en chirurgen die meenden dat een enkelbandruptuur gehecht moest worden als aan bepaalde diagnostisch criteria werd voldaan. Sommige chirurgen opereerden vrijwel elke enkelbandlaesie. Zij konden zich niet kon voorstellen dat de puinhoop die ze bij de operatie zagen, kon genezen zonder te hechten. Na de operatie kreeg de patiënt zes weken gips; de revalidatie kostte vervolgens nog een aantal weken. Het bleek echter dat zes weken gips zonder operatie tot eenzelfde genezing leidde. Vooral gestimuleerd door moderne fysiotherapeuten, bleek dat een tapebehandeling samen met oefentherapie tot een snellere genezing leidde en bovendien de revalidatieperiode na de gipsbehandeling overbodig maakte.

Iets soortgelijks is te zien bij achillespeesrupturen. Vóór 1950 werd een achillespeesruptuur beschouwd als een zeldzame aandoening. Door betere bekendheid met het ziektebeeld en betere diagnostische methoden nam het aantal achillespeesrupturen explosief toe en dus ook het aantal hersteloperaties. Zo’n operatie werd gevolgd door zes weken gips. Als de patiënt hierna nog klachten had, dan betroffen die nooit de achillespees, maar altijd het huidlitteken of problemen veroorzaakt door de inwendige hechtingen. De littekenproblemen zijn gemakkelijk te omzeilen door alleen een gipsbehandeling te geven, de genezing verloopt dan net zo vlot. Het feit dat vóór halverwege de 20ste eeuw de diagnose zelden werd gesteld, moet betekenen dat er veel patiënten met een miskende achillespeesruptuur moeten zijn geweest. Toch waren er in die tijd geen patiënten langdurig invalide tengevolge van de aandoening. Waarschijnlijk werd de aandoening afgedaan als zijnde een simpele ‘zweepslag’, die genas in een kortere tijd dan de zes weken gips gevolgd door een revalidatie periode. Dus: behandel een achillespeesruptuur functioneel met oefeningen.

Wat is de betekenis van het bovenstaande voor spierrupturen? Om te beginnen dat krachtige oefeningen de genezing niet in de weg behoeven te staan. En verder dat genezing kan optreden door middel van bindweefsel, dat voldoende sterk is om de spierfunctie niet te storen.

Niemand zal twijfelen aan de waarde van beeldvormende technieken, zoals röntgenfoto’s en scans. Bij publiek en artsen zijn ze altijd bijzonder populair geweest. Toen Röntgen in 1895 Eine neue Art Strahlen publiceerde, werd het röntgenonderzoek al na een paar jaar algemeen gebruikt. Deze razendsnelle ontwikkeling had echter ook zijn keerzijde. Toen röntgenonderzoek toonde dat gereponeerde (gezette) fracturen toch niet zo’n anatomische stand hadden als werd gedacht, werden onnodig operaties verricht met alle kwalijke gevolgen van dien. Men ging röntgenfoto’s behandelen in plaats van patiënten. Lorenz Böhler verzuchtte naar aanleiding van ervaringen in de Eerste Wereldoorlog met dijbeenfracturen, dat honderden patiënten hun leven hadden verloren of amputaties hadden ondergaan omdat de behandelende artsen op grond van röntgenonderzoek ten onrechte hadden gemeend dat een operatie noodzakelijk was.

MRI-scans verleiden meer nog dan röntgenfoto’s tot onnodige behandelingen. Een recent voorbeeld daarvan is de geschiedenis van schaatssprintster Marianne Timmer. Tijdens internationale wedstrijden raakte ze met de linkervoet keihard de boarding. Een gemaakte röntgenfoto toonde geen duidelijke fractuur. Zekerheidshalve werd elders een MRI-scan gemaakt, waarop aanzienlijk letsel van het hielbeen én het sprongbeen werd gezien. Hiervoor zouden tenminste vijf weken gipsimmobilisatie en een absoluut verbod de linker voet te belasten nodig zou zijn. Daarna zou een voorzichtige mobilisatie kunnen beginnen en de prognose was dat de schaatstraining pas na twaalf weken zou kunnen worden hervat. ‘Einde carrière’ schreef NRC Handelsblad.

Marianne Timmer is uit het goede hout gesneden, zij nam geen genoegen met het advies dat haar twaalf weken uit de running zou houden. Zij vroeg een second opinion, kreeg een goed oefenprogramma en stond na vier weken weer op de schaats. Was hier sprake van een ‘wonderbaarlijke genezing’ zoals de media meldden? Neen, zeker niet. In goede klinieken in de tropen worden hielbeen fracturen (ook die met ernstige standafwijkingen) behandeld met een agressief oefenprogramma en zij genezen dan in vier weken met op zijn minst acceptabele functionele resultaten.

Het belang van het bovenstaande gaat verder dan alleen de spierblessure van Robben en de vraag of hij goed is behandeld en of hij wel of niet speelgeschikt is of was. Ik heb geprobeerd duidelijk te maken dat een goede functionele behandeling allerlei moeizame en dikwijls onbewezen therapieën overbodig maakt en dat overdiagnostiek niet zelden leidt tot overbehandeling.

Om terug te keren naar Arjen Robben: met behulp van de intensieve oefeningen werd hij sneller fit gemaakt dan wanneer was besloten tot een periode van rust en ‘mobilisatie op geleide van de pijnklachten’. Dat is biologisch gemakkelijk te verklaren: beweging veroorzaakt een ontstekingsreactie die de productie stimuleert van genezing bevorderende factoren. In tegenstelling tot wat dikwijls wordt gedacht, is gebruik van de gekwetste spier niet storend voor het genezingsproces. Dat de functie van Robbens hamstring voldoende was hersteld, is afdoende bewezen door zijn prestaties op het WK. Na dit toernooi ging Robben met vakantie en meldde zich na een paar weken klachtenvrij bij Bayern München. De clubarts constateerde echter de aanwezigheid van een dusdanig letsel, dat een behandeling van twee maanden nodig zou zijn om hem weer aan het voetballen te krijgen en dat terwijl hij zijn fitheid al voldoende bewezen had.

Naar mijn mening zijn er twee mogelijkheden: of Müller-Wohlfahrt heeft de veel gemaakte fout gemaakt een scan te behandelen in plaats van een patiënt. Mogelijk was op de scan littekenweefsel te zien waarvan al bewezen was dat het functioneel niet van betekenis was. De andere mogelijkheid, die veel ernstiger is, is dat het ego van de wereldberoemde sportarts het niet verdraagt dat een Nederlandse fysiotherapeut een spierruptuur sneller geneest dan hij.

Arjen Robben voelt zich fit om te voetballen en wil dat ook graag. Maar mogelijk zit hij toch met een dilemma: hij verdient miljoenen bij zijn club en de clubleiding geeft het volledige vertrouwen aan haar clubarts, die hem wil behandelen voor niet bestaande klachten. Die behandeling bestaat, volgens het protocol van Muller-Wohlfart, onder meer uit het toedienen van injecties, waarvan op zijn minst niet bewezen is dat zij enig nut hebben. Moet Robben zich deze behandeling laten welgevallen? Wanneer Robben dan over twee maanden met succes het voetballen hervat, heeft Müller-Wohlfahrt zijn reputatie weer vergroot: de beroemde voetballer Robben werd, na een riskante behandeling elders, weer geschikt gemaakt om te voetballen.