Ivf is niet langer: u vraagt een kind en wij draaien

Ivf-artsen moeten volgens nieuwe regels de kans op schade voor het kind onderzoeken. „We moeten oppassen dat we niet op de stoel van God gaan zitten.”

Artsen vinden het moeilijk nee te zeggen tegen patiënten die een kind willen en daarbij hulp vragen. Zelfs als zij verwachten dat het kind onder een slecht gesternte zal opgroeien: als de wensouders bijvoorbeeld alcoholist, zwaar depressief of geestelijk gehandicapt zijn.

Soms hopen ze stilletjes dat ze medische argumenten vinden om een verzoek af te wijzen. Te oud, te dik, een te kleine kans van slagen. Want het is pijnlijk iemands hoop op een kind te ontnemen omdat de psychosociale omstandigheden er niet naar zijn.

„Je moest eens weten hoe mensen reageren”, zegt gynaecoloog Monique Mochtar van het AMC, het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. „Hun leven stort in. Sommigen zijn woedend.” Wie ben jij om mij een kind te ontzeggen?, horen artsen nogal eens.

De nieuwe richtlijn van de vereniging van gynaecologen NVOG biedt artsen houvast als zij twijfelen of ze een patiënt een vruchtbaarheidsbehandeling zullen geven. In het vorige week gepubliceerde protocol is opgenomen dat artsen zo’n behandeling moeten weigeren als sprake is van „een groot risico op ernstige schade voor het kind”. Want, zo staat er, niet alleen de ouder, maar ook de behandelend arts is verantwoordelijk voor het welzijn van het toekomstige kind.

Veel zorgverleners zijn blij met de landelijke richtlijn. Die stelt dat artsen niet meer in hun eentje beslissen. Artsen zijn bij morele twijfels voortaan verplicht hun aarzelingen met andere deskundigen te bespreken. De huisarts, een verpleegkundige, een psycholoog, een ethicus of een sociaal-maatschappelijk werker. Het AMC heeft een maandelijks multidisciplinair overleg hiervoor, maar veel perifere ivf-centra niet. Ook patiëntenvereniging Freya juicht de nieuwe voorschriften toe.

Welke factoren bij ouders zijn een risico voor het kind? De richtlijn somt het op: zwakbegaafdheid, psychiatrische instabiliteit, verslaving, een instabiele relatie, alleenstaand ouderschap, kindermishandeling, seksueel misbruik en verwaarlozing van het kind. Artsen moeten een inschatting maken van deze risico’s.

Dat is niet eenvoudig, erkennen zorgverleners van het AMC. Maar wel nodig. „Je kan wel zeggen dat iedereen recht heeft op een behandeling, maar er zijn ergens grenzen”, zegt Marja Visser, counselor voor paren met een voortplantingsprobleem.

Die grenzen zijn te betwisten. Patiënten in ivf-klinieken vragen zich af waarom ouders zónder fertiliteitsproblemen zomaar een kind mogen maken, terwijl ouders die niet vanzelf zwanger raken een soort vaardigheidstoets moeten afleggen. Wie zakt voor de toets, legt zich daar niet altijd bij neer. Een enkele keer krijgt een arts een advocaat op zijn dak.

Het gaat altijd om arbitraire gevallen. Een nog jonge vrouw wilde kort na de dood van haar man zijn opgeslagen sperma gebruiken om zwanger te raken. Toen heeft het ziekenhuis gezegd: ga eerst een jaar rouwen. Visser: „De vrouw wilde een kindje van haar gestorven partner als troost, om zo haar man bij zich te houden.” Het AMC vond dat niet goed voor het kind.

Een andere vrouw was niet in staat relaties aan te gaan en wilde alleenstaande moeder worden. Ook zij kreeg nee op het rekest. „De kans is groot dat zo’n kind emotioneel gezien de rol van de partner in gaat nemen, zegt Visser. „Dat is altijd schadelijk voor kinderen.”

Jan Kremer, voorzitter van de commissie die het protocol schreef, werkt als gynaecoloog in het Nijmeegse UMC St Radboud. Hij maakte mee dat een echtpaar hem vroeg de sterilisatie van de man ongedaan te maken. Twee van hun kinderen waren uit huis geplaatst wegens kindermishandeling, maar nu ging het zo goed dat ze het nog eens wilden proberen. Kremer durfde het niet aan.

Hoogleraar voortplantingsgeneeskunde Fulco van der Veen, ook werkzaam in het AMC, heeft zich bij de hulp aan zijn patiënten altijd al medeverantwoordelijk gevoeld voor het welzijn van het kind. Maar hij zegt ook: „Wij artsen moeten oppassen dat we niet op de stoel van God gaan zitten. We zijn ook niet van de politie.”

De moeilijkheid is dat er geen algemene test bestaat om te beoordelen of iemand in staat is een kind op te voeden, en of er risico’s op schade zijn. Daarom wilde de commissie van Kremer ook geen lijst van omstandigheden waarin vruchtbaarheidsbehandelingen geweigerd moeten worden. Het blijft een inschatting van kansen, alleen mogelijk door elk geval apart te bekijken. Artsen die verwachten dat een kind een ‘slechte kwaliteit van leven’ tegemoet gaat, weten dat nooit zeker. Bewijzen ontbreken. Toch moeten zij ingrijpende keuzes maken; iemand al dan niet een kind ontzeggen.

Hoe ver moeten artsen gaan voor een solide inschatting? Ver, zeggen zij, want je kunt patiënten niet zomaar weigeren. Artsen gaan ervan uit dat een verzoek terecht is. Alleen bij zorgwekkende aanwijzingen gaan ze op onderzoek uit. „Wij doen geen relatietest om te kijken of mensen wel een stabiele verhouding hebben”, benadrukt Kremer. „Wij kijken veel breder, naar de sociale relaties van de ouders en de mogelijke effecten daarvan op het kind.”

Zo’n onderzoek vergt heel veel tijd, vertelt Monique Mochtar. „Je moet je een slag in de rondte bellen met collega’s, je onderzoekt het hele netwerk van het paar.” Wensouders die dat niet toestaan, verspelen hun kans op behandeling. Hoe tijdrovend ook, het is de moeite waard, vindt Mochtar. „Anders leg je het probleem later bij bureau jeugdzorg.”

Soms zijn individuele artsen blind door vooroordelen die collega’s kunnen wegnemen, zegt Van der Veen. Hij vertelt van de eerste alleenstaande vrouw die bij hem kwam voor een kunstmatige bevruchting met het zaad van een hiv-positieve donor. Ze wilde hulp bij het wassen van zijn sperma. De eerste reactie van de arts was: waarom kiest deze vrouw in vredesnaam een besmette donor? Een multidisciplinair team van zorgverleners bekeek de casus van alle kanten en concludeerde dat er geen reden was om het verzoek van deze vrouw te weigeren. „Een vrouw die getrouwd is met een hiv-patiënt en ivf wil, wordt toch ook niet gevraagd met een andere partner te komen?”, zegt Van der Veen.

Hij weet dan ook niet of de richtlijn het wensouders moeilijker maakt. Het zou ook zomaar kunnen dat artsen, na uitvoerig overleg met collega’s, meer verzoeken gaan inwilligen. „De richtlijn biedt grenzen maar ook extra mogelijkheden.”