Zijn het slagers?

‘Bij het vermaarde Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (NKI-AVL) zitten goede slagers”, schreef Pieter Kottman op 10/5 in deze krant. Slagers, omdat het NKI-AVL minder borstkanker patiënten met een borstsparende operatie behandelt dan een ziekenhuis in Deventer. Wie de borst er afsnijdt is een slager. Simpel toch? Ik werk in het NKI-AVL en vond de reactie van onze chirurgen op die slagerkwalificatie nogal laconiek: Zij hebben indertijd voorop gelopen bij de ontwikkeling van de borstsparende operatie en denken dat ieder zinnig mens weet dat het NKI-AVL alles op alles zet om de borst te sparen, wat de NRC ook schrijft.

Die onnozele slagerkwalificatie illustreert onbedoeld waarom het meten van zorgkwaliteit zo lastig is. Natuurlijk krijgt het NKI-AVL geen gemiddelde patiënten. Een topcentrum trekt de moeilijke gevallen. Vrouwen, die heel jong borstkanker krijgen, gaan vaak naar het NKI-AVL. Begrijpelijk, maar dat zijn wel de vrouwen die meestal niet in aanmerking komen voor een borstsparende operatie en die dan kiezen voor huidsparende borstklierverwijdering met directe reconstructie van de borst. Dat is een nieuwe techniek die niet overal kan worden uitgevoerd. Ook patiënten met grote tumoren, met uitlopers door de hele borst, belanden vaak in het NKI-AVL, omdat ze door hun dokter worden doorverwezen. Deze vrouwen zijn vaak beter uit met een nieuwe therapie: eerst chemotherapie, dan pas operatie en bestraling. De tumor slinkt door de chemo, waardoor soms alsnog borstsparend behandeld kan worden. Zo zit het dus met die AVL-slagers; ze snijden geen gram meer weg dan strikt nodig. Wie zorgkwaliteit wil meten, moet daarom weten wat voor patiënten een ziekenhuis behandelt. Anders eindigen de beste centra onderaan de kwaliteitslijstjes, omdat die centra de patiënten behandelen die complexe zorg behoeven. Het draait om de ‘casemix’, de samenstelling van de patiëntenpopulatie. Die moet je verdisconteren als je zorgkwaliteit wilt meten.

Voor Klink en zijn inspectie is dit niet prettig. Het liefst zouden die de zorgkwaliteit inzichtelijk willen maken met eenvoudige parameters, die ze zelf kunnen controleren, zoals wachttijden, opnameduur, patiëntvriendelijkheid. Ook dat zijn geen onbelangrijke zaken, maar voor een vrouw die borstkanker krijgt is maar één ding echt essentieel: een perfecte behandeling en die is niet eenvoudig. Er zijn nu meer dan 100 standaardprotocollen voor de behandeling van borstkanker en welk protocol het beste is voor mevrouw Jansen, hangt af van de unieke eigenschappen en wensen van mevrouw Jansen en van de precieze aard van haar tumor. Alleen borstkankerspecialisten kunnen beoordelen of mevrouw Jansen wel de beste behandeling krijgt. Voor een doeltreffende kwaliteitscontrole door de inspectie is de medewerking van die specialisten onontbeerlijk.

Ik heb toevallig iets te maken gehad met de meting van kwaliteit bij een ander type slagers – je zou het haast als geuzennaam gaan gebruiken – de darmchirurgen. Als lid van het Innovatieplatform heb ik mij namelijk 3 jaar geleden beziggehouden met meting van zorgkwaliteit. Dat was een periode dat het Platform nog vol goede moed was en innovatie op ieder mogelijk terrein in Nederland zou gaan aanjagen, ook in de zorg. Wie wil innoveren, moet weten of zo'n vernieuwing ook een verbetering is en dan beginnen de problemen. Hoe meet je dat in de zorg?

Er worden in Nederland veel lijstjes opgesteld die de zorgkwaliteit pretenderen weer te geven.

Franjelijstjes heten die bij insiders, omdat ze franje meten en niet waar het om draait, kwaliteit van zorg. De uitkomst van die franjelijstjes is vrij willekeurig en varieert dan ook sterk van jaar tot jaar.

Het veel gesmade Innovatieplatform was zo gek nog niet en liet zich niet met franjelijstjes afschepen. Daarom werd ik, als de enige arts op het platform, op pad gestuurd om iets beters te vinden. Zo kwam ik uit bij de darmchirurgen. Die hadden net een systeem opgezet om de kwaliteit van hun zorg zo zorgvuldig te meten dat het ook mogelijk is om voor casemix-zwaarte te corrigeren. Met slimme methoden werd de informatie over de behandeling van darmkankerpatiënten opgevraagd en verwerkt, gecorrigeerd voor casemix, en teruggerapporteerd, zodat iedere deelnemende chirurg kon zien hoe hij presteert ten opzichte van het gemiddelde. In Scandinavische landen is met een dergelijk systeem ervaring opgedaan en daar heeft het tot aanzienlijke verbeteringen in de behandeling geleid. Geen chirurg wil immers ver onder het gemiddelde scoren. De enkeling die daar goed tegen kan, wordt door de ziekenhuisdirectie gecorrigeerd: bijscholen en beter presteren, of stoppen. Er zijn zelfs ziekenhuizen helemaal gestopt met sommige ingewikkelde operaties, omdat ze de goede chirurgen niet konden vinden.

De Nederlandse darmchirurgen hadden wat geld bij elkaar geschraapt om hun kwaliteitscontrole op te zetten, maar hadden meer geld nodig om het over Nederland uit te rollen. Dat leek mij echt iets voor een Innovatieplatform en ik wist mijn maten van het Platform daarin mee te krijgen. Morrend, dat wel. Zij hoopten op spectaculaire zorginnovaties – een blitse robot, die vlot bejaarden uit bed tilt, of een geniale afslankpil – en ik kwam aanzetten met ‘Uitkomstgestuurde zorgindicatoren’, niet zo’n sexy onderwerp. Wel nuttig natuurlijk, want ook de Platformleden hebben graag een goede slager aan hun bed als het noodlot toeslaat. Zo kwam de bevordering van ‘Uitkomstgestuurde Zorgindicatoren’ op de lijst van Platformaanbevelingen. Daarmee was er nog geen geld. Het Innovatieplatform kon wel roepen maar niets afdwingen. Het had geen serieus budget en moest voor alles bedelen bij de departementen. Die zaten niet te wachten op de tuinlieden van het Innovatieplatform, die importexoten in hun departementale tuin kwamen planten. Zodra het Innovatieplatform zich met zorg bezig ging houden, stelde VWS snel een eigen Zorginnovatieplatform in, zodat de zorgactiviteiten van het echte Innovatieplatform overbodig werden.

Desondanks ging ik op bezoek bij de Inspectie en bij Ab Klink om geld los te praten voor mijn darmslagers. Erg overtuigend kan mijn soebatten niet geweest zijn, want ondanks herhaald manen en het gezag van Platformvoorzitter Balkenende, duurde het meer dan een jaar voor er geld loskwam en toen nog maar een fractie van het toegezegde budget. Wie de weg niet weet op het Binnenhof, krijgt in Den Haag niet veel voor elkaar.

Ondanks de mislukking van de hulp van het Innovatieplatform komt het wel goed met die darmchirurgen en hun ‘Dutch Surgical Colorectal Audit’ (DSCA). Hun jaarverslag 2009 is uitgevoerd op het heftig glanzende papier waar het Platformsecretariaat zo dol op was en uit dat jaarverslag blijkt dat er al 84 ziekenhuizen meedoen en dat in het eerste registratiejaar 6000 patiënten zijn geboekt. In deze aanloopfase blijven de deelnemende ziekenhuizen nog anoniem, maar die ziekenhuizen krijgen zelf wel te horen hoe ze het er af brengen. De patiënt met darmkanker kan dus nu al vragen aan de chirurg die hem gaat opereren: ‘Doet jullie ziekenhuis wel mee met de DSCA en hoe scoren jullie?’ Als het antwoord uitblijft, kan de patiënt beter naar de keurslager verderop gaan wiens nering wel onder deze nieuwe Keuringsdienst van Waren valt.