Uw hart is een goudmijn. Maar is dat veilig?

Alle ziekenhuizen willen het: apparaten plaatsen bij mensen met hartritmestoornissen. Want dat levert geld op.

Een hart dat te langzaam pompt, heeft soms prikkels nodig van een pacemaker. Een hart dat te snel en ongecontroleerd samentrekt, heeft soms een apparaat nodig dat het hartritme herstelt door er een stroomstoot van 700 volt doorheen te jagen.

Zo’n apparaat heet een implanteerbare cardioverter-defibrillator, ICD. Een arts heeft een uur of twee nodig om het te implanteren.

Het is een lucratieve ingreep. Ziekenhuizen betalen 15.000 euro voor het apparaat en ontvangen 30.000 euro voor de implantatie ervan. De operatiekosten gaan ervan af. „Een goudmijn”, zegt afdelingshoofd cardiologie Maarten Simoons van het Erasmus MC.

Veel ziekenhuizen vroegen er daarom een vergunning voor aan. Een paar jaar geleden deden nog maar negen ziekenhuizen de ingreep. Nu 24, en daar blijft het waarschijnlijk niet bij.

Ziekenhuizen zeiden hun patiënten álle behandelingen te willen aanbieden, dus ook deze ene, al waren er ziekenhuizen in de buurt die dat al heel goed deden. Alleen al in de regio Rotterdam kunnen patiënten er nu in vier ziekenhuizen voor terecht.

De minister van Volksgezondheid liet het toe. Alleen heel ingewikkelde zorg moet je concentreren in een paar ziekenhuizen, vond hij. En defibrillatoren implanteren was niet meer zo ingewikkeld, door nieuwe techniek en kennis. Als de cardiologen bepaalden hoe het implanteren van ICD’s veilig kon gebeuren, dan vond hij het ook goed. Maar terwijl steeds meer ziekenhuizen vergunningen kregen, zijn cardiologen het nog altijd niet eens over wat veilig is. Ondanks jarenlange felle discussies.

Cardiologen in academische ziekenhuizen vonden dat zij het implanteren van de defibrillatoren maar moesten blijven doen. Ze beschikken over grote hartcentra en kunnen complicaties makkelijk opvangen. Ook willen ze hun patiënten behouden. Voor het geld, zeiden de andere cardiologen. Nee, voor de studenten en de patiënten, reageerden ze. Alleen bij grote aantallen patiënten konden ze er artsen in opleiden.

En hoe vaker ze de ingreep doen, hoe beter die gaat. Alle onderzoeken wijzen dat uit. Dit weekend nog liet KWF Kankerbestrijding weten dat patiënten beter af zijn in ziekenhuizen die veel dezelfde tumoren behandelen.

Artsen kunnen ingrepen alleen vaak doen als ze niet in al te veel ziekenhuizen gebeuren. Maar sinds achtereenvolgende kabinetten ook willen dat ziekenhuizen met elkaar concurreren, is dat in de praktijk nauwelijks te bewerkstelligen. In theorie zou het kunnen: patiënten kiezen de beste artsen en alleen die kunnen zo blijven doen waar ze goed in zijn. Alleen, geen mens weet bij welke arts je moet zijn. Ziekenhuizen doen alleen maar meer behandelingen, niet minder, zeker als het gaat om winstgevende en niet al te ingewikkelde ingrepen.

Adviesbureau The Boston Consulting Group constateert in een nog niet uitgebracht rapport dat 4,5 jaar na invoering van marktwerking in de zorg, bijna alle ziekenhuizen nog altijd alles doen. Het stelt een alternatief voor. Stel dat ziekenhuizen nog maar eenderde van de soorten behandelingen doen en dat onderling enigszins afstemmen – de acute en chronische zorg daargelaten. Ze zouden voor wat ze blijven doen drie keer zoveel patiënten hebben. Jan Willem Kuenen, partner bij The Boston Consulting Group: „Hun artsen raken zo meer bedreven en leveren daardoor een hogere kwaliteit aan zorg.” Patiënten zouden nog altijd maar hooguit drie kwartier hoeven rijden. Het zou de samenleving 2 miljard euro per jaar opleveren, berekende het bureau.

Neem borstkanker, de meest voorkomende vorm van kanker. Het kan nu in alle ziekenhuizen worden behandeld, soms zelfs op verschillende locaties van één ziekenhuis. Zo’n 60 procent van de ziekenhuizen zag in 2008 minder dan de internationaal geaccepteerde minimumnorm van 150 patiënten per jaar. Slechts zes ziekenhuizen voldeden aan de door het Nederlands Kanker Instituut-Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis voorgestelde norm van minstens 320 patiënten – een norm die overigens alleen de grote instellingen halen. Ook als mensen niet langer dan drie kwartier naar een behandelplek hoeven te rijden, kan borstkanker volgens The Boston Consulting Group op 23 in plaats van nu 97 locaties worden behandeld. Eén voorwaarde: „Hiervoor is goede samenwerking tussen ziekenhuizen nodig.”

Maarten Simoons in het Erasmus MC zegt dat de vier ziekenhuizen die defibrillatoren implanteren in de regio Rotterdam het niet eens zijn over welk van de vijf merken ICD’s ze inkopen. Hij weet ook niet of samen inkopen mag van de NMa, toezichthouder op de mededinging. Hij moet zorgen dat zijn afdeling goedkoper inkoopt dan de concurrentie. Maar voor de patiënt die in het ene ziekenhuis merk A krijgt en met klachten naar een ziekenhuis gaat dat alleen ervaring heeft met merk B, zou één merk wel eens beter kunnen zijn.

De discussie over de vraag welke cardiologen wat mogen doen draaide in 2006 nog om dotteren, evenzeer een lucratieve ingreep. Elf ziekenhuizen die graag wilden dotteren, huurden er eind 2006 een lobbybureau voor in, Winkelman en Van Hessen. Het bureau liet zijn klanten begin 2007 per mail weten: „Vrienden, ter info, goed nieuws.” De lobbyist heeft dan net „vanuit de top van VWS” gehoord dat alle ziekenhuizen voortaan mogen dotteren, als ze maar voldoen aan de eisen van de beroepsvereniging van cardiologen, NVVC. De lobbyist vervolgt: „Goed dat we de afgelopen weken de belangrijkste (en grootste) fracties hebben gesproken en die aan onze zijde weten en dat er een stevig argumentatiedossier ligt, dat alle partijen kennen. We kunnen er ook in de media ons voordeel nog mee doen. Voor nu, gefeliciteerd met ons resultaat.”

Dat de minister begin 2007 besloot dat meer ziekenhuizen mochten gaan dotteren, is opvallend. Zijn belangrijkste adviseur, de Gezondheidsraad, had hem net expliciet geadviseerd complexe behandelingen als dotteren en het implanteren van defibrillatoren niet in nog meer ziekenhuizen te laten plaatsvinden. Er waren geen wachtlijsten, geen klachten. De raad vond het onnodig en duur om uit te breiden. Er zou in de ‘nieuwe’ ziekenhuizen te weinig gespecialiseerd personeel zijn om dag en nacht complicaties te verhelpen. Sommige ziekenhuizen zouden het vereiste patiëntenaantal alleen halen door patiënten te opereren die ook anders konden worden behandeld. Nu, drie jaar later, krijgt de raad gelijk van het College voor Zorgverzekeringen [kader].

Arthur Wilde van het Amsterdamse AMC was voorzitter van de NVVC-commissie die over hartritmestoornissen gaat. Hij is gespecialiseerd in plotselinge hartdood en nam voor onderzoek ernaar onlangs een prestigieuze prijs in ontvangst – de Descartes-Huygensprijs.

Ziekenhuizen, stelde zijn commissie, zouden de ICD’s alleen mogen inbrengen als ze voldoende elektrofysiologen, cardiologen en pacemakertechnici in dienst hebben, als ze patiënten elk uur van de dag nazorg kunnen bieden en als ze direct aan deze eisen voldoen. Eigenlijk kunnen alleen de heel grote hartcentra dat. Er zijn maar twintig elektrofysiologen in Nederland.

De conceptrichtlijn haalde de jaarvergadering niet. Cardiologen van de kleinere ziekenhuizen vonden de richtlijn te strikt. Zij zijn met meer. Er kwam een commissie met afgevaardigden van ook middelgrote en kleinere ziekenhuizen. De eisen werden verlaagd.

Ziekenhuizen hoeven nu geen elektrofysiologen in dienst te hebben. Ervaren cardiologen kunnen het ook doen. Ze krijgen een jaar de tijd om hun organisatie op orde te hebben.

Arthur Wilde vreest dat als meer ziekenhuizen ICD’s mogen implanteren, dat ook meer zal gebeuren. Nu al krijgen volgens hem te veel patiënten er een ingebracht: 300 per miljoen inwoners, tegen 100 per miljoen in bijvoorbeeld Engeland. De patiënten waren al eens gereanimeerd, of hun hart pompte niet goed genoeg. Maar, zegt Wilde, niemand weet precies hoe slecht een hart moet pompen om preventief een defibrillator te krijgen. De internationale richtlijnen zijn volgens hem ruimhartig. Op papier kan bijna iedereen met een verminderde hartfunctie er een krijgen, zegt hij, waardoor cardiologen „bijna ongelimiteerd” kunnen implanteren. „Financiële motieven kunnen daarin een rol spelen.”

Marinus Split, voorzitter van de patiëntenorganisatie van ICD-dragers STIN, steunt Wilde daarin. Split vreest dat als meer ziekenhuizen de defibrillatoren gaan implanteren, meer mensen er onterecht een krijgen. „Artsen verdienen er meer geld mee dan met het voorschrijven van medicijnen of andere alternatieven.” Bovendien vreest hij dat „mensen onnodig komen te overlijden”. Niet alle ziekenhuizen die een vergunning aanvroegen of zelfs kregen, hebben hun zaken op orde, zegt hij. Namen van ziekenhuizen wil hij niet noemen. Formeel worden afdelingen getoetst door de Inspectie voor de Gezondheidszorg voordat ze een vergunning krijgen.

De discussies onder cardiologen over welke ziekenhuizen ingrepen mogen uitvoeren, verplaatsen zich van het dotteren naar de ICD’s, en nu naar de vervanging van hartkleppen via katheters. Dat zegt de voorzitter van de NVVC, Marcel Daniëls. Hij is cardioloog in het Jeroen Boschziekenhuis, dat geen vergunning aanvroeg voor ICD-implantaties omdat er volgens hem voldoende ziekenhuizen in de regio zijn die dat goed doen.

Veel leden vonden de conceptrichtlijn „niet reëel”, zegt hij. Natuurlijk worden artsen handiger naarmate ze meer ‘vlieguren’ maken. Maar: „Hoeveel implantaties moet je doen om bekwaam te zijn, of bekwaam te blijven? Daar is geen wetenschappelijk bewijs voor te vinden.”

Haske van Veenendaal van het kwaliteitsinstituut voor de zorg CBO zegt dat de discussie zich niet beperkt tot de cardiologen. „Technologische ontwikkelingen maken het mogelijk dat zorg kan verschuiven van ‘superexperts’ naar minder gespecialiseerde behandelaars doordat we meer van de diagnostiek of de behandeling weten en meer gestandaardiseerd kan worden.”