Kwetsbare diabetici

Suikerzieken moesten net zulke lage bloedsuikers en bloeddruk nastreven als gezonde mensen. Maar nu blijkt dat dat levens kost. Berber Rouwé

Vijf tot acht verschillende pillen per dag slikken, diëten en sporten om af te vallen en dan nog van je dokter horen dat je bloedwaarden echt beter moeten. Voor veel mensen met ouderdomsdiabetes is dat de dagelijkse realiteit. Ze staan onder druk om hun bloedsuikers, cholesterolgehalte en bloeddruk te verlagen tot voor gezonde mensen ideale waarden. Maar uit twee grote onderzoeken blijkt nu dat zo’n strenge aanpak niet het beste en soms zelfs gevaarlijk is bij diabetes type 2, de variant die veel voorkomt bij ouderen en mensen met overgewicht. Dokters opperen een tweedeling: mensen die de ziekte net krijgen, zouden wel moeten proberen om met medicijnen hun bloeddruk, cholesterol en bloedsuikerwaarden tot die van gezonde mensen te verlagen. Voor mensen die de ziekte al jaren hebben, zou een mildere behandeling beter zijn.

Bij patiënten met suikerziekte type 2 werkt het hormoon insuline, dat onder andere suiker vanuit het bloed naar weefsel brengt, onvoldoende. Suikers stapelen op in het bloed en plakken overal aan vast. Daardoor gaan kleine bloedvaatjes in de nieren en ogen kapot, met grote kans op nierziekten en blindheid. Wonden helen niet meer goed en de doorbloeding van tenen en andere extremiteiten loopt gevaar. Ook ontstaat schade aan de grote bloedvaten. Dat geeft, samen met de hoge bloeddruk en het hoge cholesterolgehalte dat patiënten met suikerziekte hebben, een zeer sterk verhoogde kans op hart- en vaatziekten.

BELEID

Decennia lang gold dan ook: hoe lager de bloedwaarden, hoe beter. Guy Rutten, hoogleraar diabetologie in de huisartsgeneeskunde bij het Universitair Medisch Centrum Utrecht: “Het geloof in het nut van zo laag mogelijke bloedsuikers was enkele jaren geleden wereldwijd rotsvast. In Europa wilden we koste wat kost een HbA1c van 7 procent of minder.” Het HbA1c is een getal dat het gemiddelde bloedsuikerniveau over de afgelopen maanden weergeeft. “In Amerika hanteerden dokters zelfs een grens van 6,5. Gezonde mensen hebben 5.” Door dit beleid zitten suikerpatiënten die door de huisarts worden behandeld nu gemiddeld op 6,9 procent, vond Bruce Wolffenbuttel, hoogleraar endocrinologie in het Universitair Medisch Centrum Groningen in zijn onderzoek.

Dat lijkt positief, maar volgens een onderzoek dat op 6 februari in The Lancet verscheen blijkt dat lage bloedsuikers – ook al liggen ze meer in de buurt van bloedsuikerwaarden van gezonde mensen – leiden tot een hogere kans om vroegtijdig te overlijden. Britten en Amerikanen onderzochten daarvoor de medische dossiers van 48.000 mensen van rond de zestig, die al 5 tot 8 jaar suikerziekte type 2 hadden en wegens aanhoudend hoge bloedsuikers overstapten van lichte naar zware medicatie. Een HbA1c-gehalte van ongeveer 7,5 procent bleek bij deze mensen ideaal. Zowel hogere (9,5) als lagere (6,4) HbA1c gehalten gaven anderhalf keer zoveel kans om vroegtijdig te overlijden als de ideale 7,5. Rutten: “De stelligheid waarmee internationaal verkondigd werd dat een HbA1c van 6,5 absoluut het beste is, die zal verdwijnen.” “Iedereen zal tot inkeer komen”, denkt ook Wolffenbuttel.

De Lancet-studie staat niet op zich. De afgelopen twee jaar werden meer onderzoeken afgerond die moesten aantonen dat een HbA1c van minder dan 7 een betere levensverwachting geeft. Het tegendeel bleek waar. In 2008 kwam de Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)-trial tot een schokkende ontdekking: lage bloedsuikers leveren niet minder, maar juist meer doden op. Het verschil was zelfs zo groot, dat het onderzoek vroegtijdig werd stopgezet.

Uit diezelfde ACCORD-trial kwamen vorige week nieuwe resultaten (The New England Journal of Medicine, 29 april), die ook de strenge behandeling van de bloeddruk en het cholesterolgehalte in het bloed onder vuur leggen. Nederlandse huisartsen streven bij diabeten naar een (boven)bloeddruk beneden de 140 mmHg, een voor gezonde mensen normale bloeddruk. Dat verlaagt de kans op hart- en vaatziekten aanzienlijk. In het ACCORD-onderzoek slikten de patiënten – opnieuw mensen van rond de zestig, die zo’n 10 jaar diabeet waren – door tot ze op 120 mm Hg uitkwamen: de ideale bloeddruk voor gezonde mensen. Vaak was die 120 moeilijk te bereiken en was een cocktail van medicijnen nodig. Het bleek niet te leiden tot een afname van het aantal mensen dat een hartaanval of beroerte kreeg of vroegtijdig overleed aan hart- en vaatziekten. Hetzelfde gold voor het intensief behandelen van het cholesterolgehalte met extra medicijnen. Wel gaf de intensieve bloeddrukbehandeling meer kans op ernstige bijwerkingen, zoals flauwvallen of een te trage hartslag.

SCHOMMELINGEN

Hoe het kan dat de strenge aanpak soms schadelijk is, wordt nog onderzocht. Wat betreft de bloedsuikers: uit de Lancet-studie bleek dat patiënten met een laag HbA1c een grotere kans hebben op een hartinfarct, beroerte of andere vaatziekte dan patiënten met een HbA1c van 7,5. Rob Heine, een van onderzoekers uit de Lancet-studie, medisch directeur bij farmaceutisch bedrijf Eli Lilly in Indianapolis en bijzonder hoogleraar aan de Vrije Universiteit te Amsterdam: “Diabeten hebben grote schommelingen in hun bloedsuikers. Zitten ze gemiddeld laag met hun bloedsuiker, dan is de kans groot dat ze af en toe doorschieten naar een hypo.” Dat is een gevaarlijk laag bloedsuikergehalte waarbij de patiënt het bewustzijn kan verliezen. “Bij een hypo stijgen hartslag en bloeddruk en ontstaan tijdelijk hartritmestoornissen. We vermoeden dat dat fataal kan zijn voor fragiele ouderen én voor patiënten die door jarenlange suikerziekte al een zwak hart en bloedvatenstelsel hebben.”

SCHADE

Dat betekent dat er een tweedeling ontstaat. Ten eerste zijn er mensen van, zeg, veertig die net diabetes type 2 hebben gekregen. Zij hebben nog weinig schade aan hun vaten. Heine: “Hen kun je intensief behandelen. Dat moet zelfs, want je wilt voorkómen dat hun bloedvaten kapotgaan.”

Ten tweede is er een groep kwetsbare diabeten: mensen die al jaren suikerziekte hebben, broze ouderen en mensen die al klachten hebben die wijzen op hart- of vaatziekten. Hun grote én kleine bloedvaten zijn reeds beschadigd. Heine: “Geeft zo’n patiënt ook nog eens aan dat hij regelmatig hypo’s heeft, dan moet je zeker gas terugnemen met de behandeling.” Rutten: “Ik denk dat zowel huisartsen als patiënten dat als een opluchting zullen ervaren. Er zijn zoveel zeventigplussers die er alles aan hebben gedaan en toch op een HbA1c van 7,2 blijven hangen. Daar kunnen artsen nu eindelijk wetenschappelijk onderbouwd tegen zeggen: het is prima zo. We geven u niet nog meer pillen.”