Ze konden nog gas geven

De piloten hadden nog een doorstart kunnen maken, zo blijkt uit een nieuw rapport.

De slachtoffers bereiden een rechtszaak voor tegen Boeing om de defecte hoogtemeter.

Bijna loodrecht viel de Boeing 737-800 vorig jaar in februari uit de lucht. In een zompig weiland, anderhalve kilometer voor de landingsbaan, vonden negen mensen de dood. 120 passagiers op de vlucht vanuit Istanbul raakten gewond: een val van circa 130 meter deed rugwervels verplaatsen en ledematen breken. Bij sommige slachtoffers moest een been worden geamputeerd. Minder zichtbaar is de psychische schade. „Een keer een vliegtuigcrash overleven is één ding, maar de gebeurtenis elke nacht in de herhaling meemaken is een tweede”, zegt letselschadeadvocaat John Beer. Hij verdedigt met een team van advocaten zestig passagiers van vlucht TK1951 van 25 februari 2009.

Twee partijen hebben volgens hem schuld: vliegtuigbouwer Boeing – dat al ver voor het ongeluk wist van een niet goed functionerende radiohoogtemeter, en de piloten van Turkish Airlines.

Gisteren presenteerde Onderzoeksraad voor Veiligheid, onder leiding van Pieter van Vollenhoven, het rapport over het ongeluk. Het falen van een radiohoogtemeter deed de automatische piloot denken dat het toestel al in de laatste fase van de landing was, terwijl het nog hoog in de lucht hing. Piloten hadden dit eerder kunnen merken en een doorstart kunnen maken. Daarmee had het ongeluk mogelijk voorkomen kunnen worden.

Ook de luchtverkeersleiding handelde „niet in overeenstemming met de voorschriften” door het vliegtuig een verkorte indraai naar de landingsbaan te laten maken. Zo sneed het vliegtuig een bocht af, maar begon het ook hoger (2.000 voet) aan de daling. ‘Hierdoor moest de bemanning een aantal extra acties verrichten, waardoor de werkdruk werd verhoogd’, aldus het rapport. Door de verkorte nadering was het vliegtuig op 1.000 voet hoogte nog niet gestabiliseerd. Van Vollenhoven zei bij de persconferentie gisteren dat hierdoor de „uitvoering van de landingschecklist achterliep”. Mogelijk hebben de piloten daardoor niet goed kunnen reageren op de gevolgen van de defecte hoogtemeter.

Van Vollenhoven sprak van een „buitengewoon ongelukkige samenloop van omstandigheden”. De technische oorzaak van de ramp ligt bij de linkerradiohoogtemeter. Dit instrument (dat de vlieghoogte geeft door de tijd te meten die het duurt voordat een radiosignaal de aarde heeft bereikt en terugkaatst) gaf een verkeerde hoogte door aan de automatische piloot. Hierdoor was het toestel in de veronderstelling dat het zich al in de allerlaatste fase van de landing bevond.

De hoogtemeter gaf bij de instrumentlanding een hoogte aan van -8 voet. Hierdoor werd de zogeheten retard flare-modus van de automatische gashendel geactiveerd, waardoor de stuwkracht van beide motoren tot een minimum werd teruggebracht.

Boeing wist van het defect van de meter: het was al vaker gemeld. Boeing zag dit probleem echter niet als een gevaar voor de vliegveiligheid. Als gevolg hiervan waren piloten onbekend met dit probleem. Boeing heeft intussen een deel van de vloot al aangepast.

Wat onverklaarbaar blijft is waarom de piloten niet goed reageerden op de situatie. Kort voor de crash bleef de snelheid teruglopen. Om in de lucht te blijven nam het vliegtuig een steeds hogere neusstand aan. Daardoor raakte het toestel overtrokken. De piloten werden gewaarschuwd doordat bij een overtrokken vlucht het stuur hevig begint te trillen. Er werd meer gas gegeven maar opnieuw ging het mis: de gashendel liep weer terug. „De herstelprocedure voor een dreigende overtreksituatie werd niet goed uitgevoerd, waarna het vliegtuig overtrokken raakte en neerstortte.” Volgens Van Vollenhoven zaten er 24 seconden tussen de te lage snelheid en het optreden van de piloten. Turkish Airlines bestrijdt dat het toestel op een hoogte van 1.000 voet nog niet gereed was om te landen.

Nu de feiten bekend zijn, begint het zoeken naar de schuldigen. Advocaten van de slachtoffers bereiden een rechtzaak voor om de schadevergoeding te verhalen. Het rapport van de Onderzoeksraad kan volgens de huidige wetgeving in Nederland niet als bewijsmateriaal worden gebruikt. Het rapport kan wel in Amerika een rol gaan spelen waar advocaten een zaak tegen Boeing aan het voorbereiden zijn. Een van hen is de Amerikaanse luchtvaartadvocaat Marc Moller. Hij zegt: „Het is altijd heel makkelijk om de piloten de schuld te geven. Maar waar ik benieuwd naar ben is hoe het komt dat er zo’n beroep werd gedaan op het vermogen van de piloten in deze noodsituatie. Als de hoogtemeter in de Boeing gewoon had gewerkt, was dit nooit gebeurd.” Moller schat dat de zaak weleens twee jaar zou kunnen duren. Vooralsnog zullen er in Nederland geen claims worden ingediend, zegt advocaat John Beer.

Lees het rapport van de Onderzoeksraad: nrc.nl/binnenland