Fouten van piloten mede oorzaak crash

De piloten van het Turkish Airlines-toestel dat op 25 februari vorig jaar bij Schiphol in een weiland stortte, hadden nog de tijd om een doorstart te maken.

Daarmee had het ongeluk mogelijk voorkomen kunnen worden.

Dat blijkt uit het vanochtend gepresenteerde rapport over de crash van het vliegtuig door de Onderzoeksraad voor Veiligheid van Pieter van Vollenhoven. Bij het ongeluk kwamen negen mensen om het leven, er vielen 120 gewonden.

Het ongeluk met de Boeing 737-800 werd veroorzaakt door een technisch probleem en een inadequate reactie van de piloten hierop. Ook de luchtverkeersleiding van Schiphol handelde „niet in overeenstemming met de voorschriften” door het vliegtuig zodanig in te laten draaien in het glijpad voor de landingsbaan dat het toestel te hoog aan de daling begon. „Hierdoor moest de bemanning een aantal extra acties verrichten, waardoor de werkdruk werd verhoogd”, aldus het rapport. Van Vollenhoven zei bij de persconferentie vanochtend dat hierdoor de „uitvoering van de landingschecklist achterliep”.

Van Vollenhoven sprak van een „buitengewoon ongelukkige samenloop van omstandigheden”. De technische oorzaak van de ramp ligt bij de linker radiohoogtemeter. Dit instrument gaf een foutieve hoogte aan, waardoor de automatische piloot in de veronderstelling was dat het vliegtuig zich al in de allerlaatste fase van de landing bevond. Hierdoor werden de automatische gashendels dichtgeknepen, waarna het toestel vaart minderde en uit de lucht viel.

Uit het onderzoek blijkt dat een defecte radiohoogtemeter vaker voorkomt. Luchtvaartmaatschappijen en fabrikant Boeing zagen dit probleem lange tijd als slechts een technisch probleem. Uit het rapport: „Binnen meerdere luchtvaartmaatschappijen, waaronder Turkish Airlines, werden de problemen met radiohoogtemetersystemen als een technisch probleem gezien en niet als een risico voor de vliegveiligheid. Hierdoor werden de piloten hier niet over geïnformeerd.” Een Boeing 737-800 is uitgerust met twee radiohoogtemeters. De linker was defect, maar de rechter functioneerde wel naar behoren. Uit onderzoek blijkt dat de automatische piloot zich baseert op de linker meter. De Onderzoeksraad adviseert om alle 737’s uit te rusten met een systeem dat de signalen van de twee meters vergelijkt en kiest voor het betrouwbaarste signaal. Boeing heeft een deel van de vloot al aangepast.

Vervolg Crash: pagina 2

Instabiel op 1.000 voet

De hoogtemeter gaf bij de instrumentlanding een hoogte aan van -8 voet. Hierdoor werd de zogeheten retard flare-modus van de automatische gashendel geactiveerd, waardoor de stuwkracht van beide motoren tot een minimum werd teruggebracht. De verkeersleiding had de bemanning te hoog laten vliegen. Hierdoor zagen de piloten niet dat de gashendels al in de laagste stand stonden. Overigens zei van Vollenhoven dat omwille van een snelle vluchtafhandeling vaker wordt gekozen voor een korte aanvliegroute.

Kort voor de crash bleef de snelheid teruglopen. Om in de lucht te blijven nam het vliegtuig een steeds hogere neusstand aan. Daardoor raakte het toestel overtrokken en stortte het neer.

Advocaten van de slachtoffers bereiden een rechtzaak voor om de schadevergoeding te verhalen. Het rapport van de Onderzoeksraad kan volgens de huidige wetgeving in Nederland niet als bewijsmateriaal worden gebruikt. Wel kunnen getuigen deskundigen hun oordeel hier op baseren.

Lees het rapport van de raad op nrc.nl/binnenland