De pil in het zorgpakket is niet duur, ongewenste kinderen zijn dat wel

Het College voor zorgverzeke-ringen wil anticonceptie uit de zorgverzekering. Dat levert geld op. Een slecht idee. Immers, voor abortus wordt betaald via de AWBZ. Daar komt bij dat anticonceptie niet duur is en veel andere kosten bespaart.

Gynaecoloog. Werkte van 1976 tot 2001 als arts in Lesotho en Zimbabwe, en sindsdien weer in Nederland.

Komt een vrouw bij de gynaecoloog. Ze is 29 jaar en moeder van drie kinderen. En in de bijstand. Ze is alle keren zwanger geworden ondanks anticonceptie. Eerst met de pil, toen ondanks condooms, en bij die laatste was ze ook weer aan de pil. En abortus, daar is ze tegen.

Het is zes weken na de bevalling en ze komt voor controle. Ze vindt dat haar gezin nu meer dan compleet is. Er is inmiddels meer uit de hand gelopen. Ze krijgt schuldhulpverlening en staat onder toezicht van jeugdzorg. Het liefst zou ze gesteriliseerd worden, maar de 1.400 euro die dat kost, heeft ze niet. Haar vriend van 38 heeft nog een kind van een andere relatie. Hij is als de dood ‘om geholpen te worden’. Ook heeft hij het geld er niet voor (350 euro), maar misschien is hij wel blij dat hij gebrek aan geld als excuus kan aanvoeren.

Dan is een hormoonspiraaltje voor haar de beste optie. Vindt zij ook. Oké, mevrouw, ga met dit recept naar de apotheek en betaal daar 140 euro. Maak een nieuwe afspraak, dan probeer ik te regelen dat ons ziekenhuis geen kosten berekent voor het inbrengen. U hebt geen geld? Ga dan naar het loket Bijzondere Bijstand van de gemeente.

Speelt dit anno 2010 in Nederland? Dit is genant voor de vrouw en ook voor de dokter. Maar als dit soort zaken niet snel goed geregeld wordt, gaat er wat fout en is zij weer zwanger.

Toch ziet het daar naar uit. Het College voor Zorgverzekeringen (CVZ), zoekend naar bezuinigingen, wil dat anticonceptie voor vrouwen ouder dan 21 uit de zorgverzekering gaat. Mogelijk zal demissionair minister Klink (Volksgezondheid, CDA) dit advies opvolgen.

Maar dit is geen bezuiniging. Voor abortus wordt immers betaald door de AWBZ. En ook de kosten voor jeugdzorg, bijstand, van bijzonder onderwijs alsmede van het gevangeniswezen, komen uit andere begrotingen. Anticonceptie is niet duur. Maar vooral: het bespaart veel andere kosten.

En het is goed om het aantal abortussen te verminderen. Niet door abortusdrempels op te werpen – dat helpt niet en geeft alleen maar ellende – maar door goede voorlichting en vrije toegang tot anticonceptie. Obstakels opwerpen op de weg naar de beste anticonceptie is onbeschaafd, slecht voor het klimaat, en een heel slecht voorbeeld voor landen die dreigen te ontploffen wegens hun snelle bevolkingstoename.

Overigens is anticonceptie in het pakket ook een goede manier om de lasten en lusten van seks evenwichtiger te verdelen tussen de seksen. Deze generatie is in staat zwangerschappen te plannen. Eerst de studie afmaken, het leven op de rails, foliumzuur slikken, ophouden met roken en misschien al de crèche boeken. Daarenboven zijn er in ons land bijna twee miljoen vrouwen die vinden dat hun gezin voltooid is. Voor velen van hen is jarenlang trouw de pil slikken een vervelende opgave.

Vrouwen van 35-39 jaar in Nederland hebben net zo vaak een abortus als meisjes van 15-19 jaar en veel vaker een onbedoelde, maar geaccepteerde zwangerschap. Ruim 1 procent van de 15-45 jarigen wordt per jaar onbedoeld zwanger. Dat is overigens een goed resultaat als men gemiddeld, zoals in Nederland, maar twee kinderen wil. Nergens ter wereld zijn die cijfers beter. Omdat het per vrouw om circa dertig vruchtbare jaren gaat, wordt toch gemiddeld ruim een derde ooit per vergissing zwanger.

Zelf betalen voor anticonceptie is voor 85 procent van de vrouwen geen probleem. De andere 15 procent, meestal psychosociaal en vaak ook economisch zwak, gaat de besparing op anticonceptie meer dan ongedaan maken, hetgeen gepaard gaat met veel ellende. Sociaal zwakkeren hebben slecht toegang tot goede anticonceptie, worden onbedoeld zwanger en blijven zo sociaal zwak. Voor deze groep is de pil niet optimaal. In 2008 verzochten 28.470 in Nederland woonachtige vrouwen om een abortus. Van hen had 31 procent geen anticonceptie toegepast, was 33 procent aan de pil geweest en vertrouwde 28 procent op het condoom. Er zijn veel vrouwen die niet de discipline kunnen opbrengen die deze middelen vereisen. Daarnaast is er een veel kleinere groep die, ondanks consciëntieus gebruik van de pil, toch zwanger wordt. Voor beide groepen zouden een hormoonspiraaltje (Mirena®, werkt vijf jaar) in de baarmoeder, een hormoonstaafje (Implanon®, werkt drie jaar) net onder de huid of, als het gezin compleet is, sterilisatie van man of vrouw veel betrouwbaarder en goedkoper zijn dan de pil.

Er zijn nogal wat vrouwen die zich zorgen maken over ‘al die hormonen’ en daarom aversie tegen de pil krijgen. Het valt nogal mee met de hoeveelheid hormonen in de pil. De nieuwste grote studie (46.000 vrouwen gevolgd gedurende bijna veertig jaar) uit Aberdeen laat zien dat ‘ooit-pilgebruiksters’ uiteindelijk langer leven dan ‘nooit-gebruiksters’.

Toch heeft de pil een gevoelig nadeel. Als het vliegtuig op weg naar een exotische bestemming steil optrekt, bedenkt een vrouw opeens dat de pil in het badkamerkastje is blijven liggen. Of bij de Frans-Belgische grens met man en vier kinderen in de auto voor familiebezoek op weg naar het Rifgebergte, realiseert een andere vrouw zich dat de pilstrip nog in het theeblikje zit.

In het Verenigd Koninkrijk maakt men zich ernstig zorgen over het grote aantal onbedoelde zwangerschappen. Men wil daar meer accent leggen op extra betrouwbare middelen: long acting reversible contraception of fit and forget contraception: middelen met jarenlang erg goede bescherming – en na verwijdering is de vrouw in principe direct weer vruchtbaar. Onlangs werd een studie in North Lincolnshire voltooid, waarin werd aangetoond dat extra aandacht voor deze vorm van anticonceptie geld uitspaart. Men schatte dat het bij landelijke invoering jaarlijks 102 miljoen pond scheelde. En nu willen de zorgverzekeraars in ons land de toegang tot anticonceptie juist moeilijker gaan maken.

Lang werkende, betrouwbare anticonceptie vergt wel een grote eenmalige investering. Wie zelf moet betalen, zal daarom eerder voor de pil kiezen. In Nederland is 36 procent van de abortussen niet de eerste voor die vrouw. Dat segment zal groter worden bij herinvoering van de betaalplicht voor anticonceptie. Willen we dat?

Terug naar de praktijk. Een paar jaar geleden kwam op het spreekuur een vrouw van 35 met partner. Beiden waren verslaafd aan diverse middelen. Zij had een kind in een pleeggezin, hij één bij zijn ex. Zij wilde absoluut niet zwanger worden. Ze waren verzekerd, maar anticonceptie was toen net uit het basispakket gehaald. Het hormoonspiraaltje kon je als gynaecoloog nog wel verstrekken, als je voorwendde dat het ging om de behandeling van zware vloeiingen. Bij de prikpil hielp zo’n valse verklaring niet. Een uur aan de telefoon gehangen met de zorgverzekeraar, brief geschreven – maar onverbiddelijk. Veel later datzelfde jaar: ja hoor, zwanger, al 26 weken en wil abortus maar is te ver natuurlijk. Flink gesnoven, geslikt, gerookt en gedronken. overleg jeugdzorg, enzovoorts. Het kind zal haar direct na de bevalling ontnomen worden. Uiteindelijk wordt het veel te vroeg geboren, zoals vaak bij verslaafden. Het ligt lang in de couveuse, dat kost duizenden euro’s, en is helaas ook beschadigd. Het kind gaat miljoenen kosten aan zorg en voorzieningen en huisvesting.

Ander voorbeeld: prostituee, 26 jaar, rookt veertig sigaretten per dag, gebruikt veel alcohol en soms cocaïne. Komt voor de derde keer voor een abortus, want kan niet onthouden de pil te slikken. Hormoonspiraaltje of staafje kost, inclusief inbrengen, ongeveer 300 euro. En dat heeft ze niet, zegt ze, en als het nu niet direct na de abortus geplaatst wordt, komt ze pas terug als zij weer zwanger is. De kliniek is bereid het plaatsen niet te rekenen en iemand die toevallig aanwezig is, doneert het spiraaltje van geld dat anders naar Haïti was gegaan.

Moslima, 21 jaar, studente, nu al voor de tweede keer zwanger tijdens trouw pil slikken. Komt weer voor abortus. Na overleg blijkt dat zij een hormoonspiraaltje te eng vindt, maar een staafje lijkt haar wel wat. Zij is ervoor verzekerd. Gaat overigens wel van het eigen risico af. Maar als blijkt dat de verzekering een afschrift stuurt, terwijl haar moeder de post openmaakt, ziet zij ervanaf. Liever elke paar maanden zelf die pil kopen, die bij haar niet goed werkt, dan gedonder thuis.

De volgende conclusies kunnen getrokken worden: In Nederland wordt onvoldoende gebruik gemaakt van extra betrouwbare (en extra veilige) anticonceptie. Als zorgverzekeraars zelf voor abortussen moesten betalen, dan hadden zij meer zakelijk belang bij deze anticonceptie. Als abortusklinieken beloond zouden worden voor succes in het voorkómen van herhalingsabortussen en daarvoor de middelen kregen, zouden veel meer vrouwen de kliniek verlaten met ‘fit and forget’. Dit moet kunnen door de landelijke registratie te koppelen aan het burgerservicenummer onder privacybescherming. Het is verreweg het beste om alle goede anticonceptie – behalve de onnodig dure pillen – onder te brengen in het zorgpakket buiten het eigen risico. Als we daar te arm voor denken te zijn, dan moeten huisartsen, gynaecologen, urologen, verslavingsartsen, AZC-artsen, psychiaters en abortusartsen voor gevallen waarbij ze op hun klompen aanvoelen dat het anders fout gaat, anticonceptie kunnen leveren uit een pot gefinancierd door de zorgverzekeraars. Dat is voor de gemeenschap uiteindelijk goedkoper.

Illegalen hebben nu alleen recht op medische noodhulp. Daar valt anticonceptie niet onder. Ook dat is onbegrijpelijk.

Er moet wellicht ook ruimte komen voor door de rechter afgedwongen anticonceptie. De discussie is ernstig vervuild door wat jaren geleden gebeurde in Duitsland, India, Scandinavië en de VS: onherstelbare sterilisaties. Nu is in de meeste gevallen het plaatsen van een staafje (met een werkzaamheid van vijf jaar) een elegante oplossing, want het effect is moeiteloos omkeerbaar.