Verzeker de Amerikanen...

Tijdens een historische zitting stemde het Amerikaanse Huis van Afgevaardigden vannacht over hervorming van het zorgstelsel. Vier vragen en antwoorden over het plan van president Barack Obama.

1 Wat houdt het zorgplan in?

Het zorgplan moet ertoe leiden dat de meeste Amerikanen straks verplicht verzekerd zijn. Families met een gezinsinkomen onder de 88.000 dollar (65.000 euro) krijgen subsidie van de overheid om de premie te kunnen betalen. Werkgevers met meer dan vijftig werknemers moeten hun personeel een verzekering aanbieden.

Met deze (en een hele rij andere) maatregelen moet binnen nu en drie jaar 95 procent van de Amerikaanse bevolking een ziektekostenverzekering hebben, zo hebben onafhankelijke econometristen berekend. Op dit moment hebben 46 van de in totaal 308 miljoen inwoners van de Verenigde Staten geen verzekering.

Maar ook na invoering van het zorgplan blijven circa 15 miljoen Amerikanen nog steeds onverzekerd. Dit zijn vooral mensen zonder inkomen, die vaak de weg naar de overheid niet weten. Onverzekerd blijft ook een deel van de jongeren, die in de VS vaker menen dat het relatief kleine risico op ziekte niet opweegt tegen de hoge kosten van een polis.

Het grote verschil met de huidige wetgeving zit in de verplichting een ziektepolis te kopen. Doen de Amerikanen dat niet, dan krijgen ze een boete. Die boete is te overzien: mogelijk een paar honderd dollar. Ook dat is een reden waarom naar verwachting nog steeds vijf procent van de bevolking geen polis zou kopen.

Daartegenover staat dat verzekeraars in de toekomst geen klanten meer mogen weigeren; doen ze dat toch, dan worden ze beboet. Die boete beslaat honderd dollar per dag dat een klant een verzekering wordt geweigerd. Sceptici voorzien echter dat verzekeraars bij dure medische ingrepen bewust zullen kiezen voor de boete, in plaats van de patiënt een verzekering te geven.

2 Hoe wordt het plan betaald?

Uit twee bronnen. Obama trekt de belastingverlagingen in voor de allerhoogste inkomens, die zijn voorganger George W. Bush invoerde. Obama wilde dit eigenlijk al direct na zijn aantreden doen, maar stelde het uit om de bestedingen tijdens de recessie op peil te houden. Bedoeling is nu dat de belastingverlagingen volgend jaar worden teruggedraaid.

De tweede inkomstenbron is een bezuiniging op Medicair en Medicaid. Dat zijn voorzieningen waarmee respectievelijk ouderen en mensen met een minimuminkomen nu al (bijna) gratis gezondheidszorg krijgen. Obama zegt dat artsen vaak te hoge tarieven voor hun hulp via Medicair en Medicaid rekenen. Ook zegt hij de fraude met deze twee systemen te willen aanpakken.

Deskundigen waarschuwen dat het moeilijk zal zijn deze laatste bezuinigingen door te voeren. Zij vrezen dat Obama’s plannen de kosten van het Amerikaanse zorgstelsel – met 2.500 miljard dollar in 2009 het duurste ter wereld – alleen maar verder zullen opvoeren.

Maar volgens een voorlopige berekening van de rekenkamer van het Congres is dit niet het geval. Volgens dit onafhankelijk orgaan kan Obama’s zorgplan het Amerikaanse begrotingstekort (dit jaar 1.560 miljard dollar ofwel 1.122 miljard euro) in tien jaar tijd met 138 miljard dollar terugbrengen. Het plan zou meer opleveren aan bezuinigingen, dan dat het kost aan subsidies.

Die conclusie is mede gebaseerd op een boekhoudkundige truc van Obama: de bezuinigingen om het zorgplan te financieren worden direct van kracht, terwijl de meeste onderdelen van het zorgplan pas in of na 2012 ingaan. Zo haalt Obama de komende jaren meer geld op dan hij uitgeeft.

3 Wat betekenen de plannen voor de medische sector?

Voor de Amerikaanse ziektekostenverzekeraars – die zeer impopulair zijn – hebben de plannen meer voordelen dan nadelen. Ten eerste wordt de machtspositie van ziektekostenverzekeraars niet wezenlijk aangetast. De oprichting van een overheidsbedrijf dat bestaande verzekeraars beconcurreert – de zogenoemde ‘public option’, een Democratisch speerpunt – is het afgelopen jaar gesneuveld. En als de plannen worden aangenomen, krijgen de verzekeraars er miljoenen klanten bij.

Een nadeel is dat zij geen klanten meer mogen weigeren. Ook krijgen verzekerden tot nu toe niets vergoed bij medische kosten voor bestaande ziekten die zij bij het afsluiten van de polis niet hebben gemeld. Dit zal in de toekomst verboden worden. Tevens worden de mogelijkheden om klanten te misleiden – een beruchte praktijk – sterk ingeperkt.

Verder mag worden verwacht dat drie andere grote spelers in de sector de plannen niet automatisch enthousiast zullen ontvangen:

- De farmaceutische industrie heeft beloofd medicijnen goedkoper te maken. Soortgelijke beloften zijn in het verleden zelden nagekomen.

- De inkomsten van ziekenhuizen zullen teruglopen.

- Veel artsen menen dat het Amerikaanse zorgstelsel zo duur is, omdat de claimcultuur bij medische fouten ze dwingt overbodige onderzoeken te doen. Onafhankelijke deskundigen beamen dit.

4 Zijn de plannen definitief als ze eenmaal zijn aangenomen?

Ja en nee. Het Huis van Afgevaardigden stemde over het wetsvoorstel dat de Senaat afgelopen december al heeft goedgekeurd. Als ten minste 216 leden van het Huis vóór stemmen, dan zijn de plannen in principe aangenomen.

Maar onderdeel van het broze compromis dat de Democraten de laatste weken uitwerkten, is dat de inhoud van het wetsvoorstel nog wordt gewijzigd. Daarbij doet zich het probleem voor dat de Democraten sinds kort in de Senaat niet langer over een supermeerderheid van 60 zetels beschikken. Dit stelt de Republikeinen in de gelegenheid de plannen te blokkeren met een zogenoemde filibuster.

De Democraten hebben hiervoor een omweg bedacht. Het Huis van Afgevaardigden stemde gisteren in een tweede ronde over wijzigingen in de nieuwe wet – waar de Senaat dan later deze week weer over stemt.

De Democraten presenteren deze wijzigingen als onderdeel van het opstellen van de begroting. En de Senaat mag de begroting wél met een enkelvoudige meerderheid van 51 stemmen aannemen (in plaats van met een supermeerderheid van 60), omdat de politiek anders nauwelijks tot uitgaven zou kunnen besluiten.

Het is opnieuw een zeer breekbaar proces. De belangrijkste reden dat Obama vorige week zijn reis naar Indonesië en Australië uitstelde, is dat hij wil voorkomen dat de Senaat alsnog dwars gaat liggen. Maar garanties heeft hij niet.