Lapmiddelen tegen de babysterfte

Het effect van een pakket maatregelen dat in Nederland de babysterfte zou moeten terugdringen is volgens hoogleraar verloskunde Joris van der Post niet bewezen.

In Amsterdam sterven in de arme, ‘zwarte wijken’ drie keer zoveel baby’s rond de geboorte als in het centrum en zuiden van de stad, de ‘witte’ wijken. De percentages lopen uiteen van 0,76 tot 2,08 zo blijkt uit onderzoek van het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. Zo hebben zwarte, creoolse vrouwen door nog onbekende oorzaak vaak te kampen met vroeggeboorte. En van de baby’s die in Nederland sterven, is driekwart te vroeg geboren. Reden voor Joris van der Post, hoogleraar verloskunde in het AMC, om het babysterfteprobleem wijkgericht te gaan aanpakken. Het AMC gaat een groot onderzoek doen naar de beste behandeling om vroeggeboorte op te sporen, te voorkomen en te behandelen.

De grote verschillen in babysterfte tussen ‘witte’ en ‘zwarte’ wijken blijken ook uit het rapport dat de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte onlangs aan minister Klink (VWS) stuurde om de verloskunde in Nederland te verbeteren. Het hoge aantal allochtonen is een van de oorzaken van de relatief hoge babysterfte in Nederland. De stuurgroep heeft een heel pakket aan maatregelen voorgesteld om de babysterfte terug te dringen. Zo moeten gynaecologen en verloskundigen meer gaan samenwerken. En stellen moeten al voordat ze zwanger zijn meer voorlichting krijgen over leefstijl en gezondheid. De maatregelen zouden jaarlijks 200 sterfgevallen moeten schelen, vindt de stuurgroep. Kamerlid Khadija Arib (PvdA) vroeg deze week een spoeddebat aan om te voorkomen dat een besluit hierover naar de volgende kabinetsperiode wordt geschoven.

“Om de sterfte terug te dringen is het een voorwaarde dat de maatregelen ook werken”, zegt Van der Post. “Als de minister niet laat onderzoeken wat het effect is van welke maatregelen, dan zie je op zijn best over een paar jaar een daling van de babysterfte, maar heb je geen idee waardoor dat komt. Zo blijf je achter de feiten aanlopen en heb je misschien veranderingen geïntroduceerd die meer kwaad doen dan goed.”

Zo’n onderzoek moet grootschalig plaatsvinden, legt Van der Post uit. “Gynaecologen hebben de gegevens van veel mensen nodig om kleine verschillen te kunnen meten. Dat moet, omdat het in ons vak meestal goed gaat. Calamiteiten en sterfte zijn zeldzaam. Een gynaecoloog of verloskundige komt met heel weinig sterfgevallen in aanraking, en kan dus in de eigen praktijk de effecten van maatregelen niet terugzien. Je hebt heel grote groepen nodig om het effect van een behandeling aan te tonen.”

Om die reden werd het Verloskundig Consortium opgezet: een samenwerkingsverband waaraan alle universitaire ziekenhuizen en een aantal perifere ziekenhuizen en verloskundigenpraktijken deelnemen. Het consortium kwam moeizaam van de grond – het was aanvankelijk soebatten om financiering te krijgen en het vergde overtuigingskracht om alle klinieken op één lijn te krijgen. Iedere deelnemer moest zijn eigen werkwijze en visie ondergeschikt maken aan het gezamenlijke onderzoek.

“Nu kunnen dokters in verschillende ziekenhuizen voor eenzelfde aandoening verschillende behandelingen aanbieden”, zegt Van der Post. “Eigenlijk is dat te gek voor woorden. Als je vervolgens die behandelingen met elkaar wilt vergelijken op effectiviteit en veiligheid, stuit je op tijdrovende en geldverslindende bureaucratische procedures. En voor elk project moet je weer financiering aanvragen, ook dat gaat moeizaam. Het zou andersom moeten zijn: dokters zouden toestemming moeten vragen om niet-bewezen behandelingen uit te mogen voeren.”

Dankzij het consortium scoort Nederland internationaal hoog met onderzoekspublicaties. Zo bleek onlangs dat de sinds jaar en dag toegepaste methode om in de baarmoeder de weeënkracht te meten wanneer de bevalling met een infuus wordt opgewekt, nutteloos is. Maar niet onschuldig. De weeënmeter kost jaarlijks door complicaties aan vier tot vijf baby’s het leven en kost een miljoen euro. Niemand ter wereld had de methode ooit eerder ter discussie gesteld. Het leverde het Consortium een publicatie op in het meest prestigieuze internationale tijdschrift, The New England Journal of Medicine.

Zulk onderzoek gebeurt te weinig, vindt Van der Post. Evaluatieonderzoek zou structureel uitgevoerd en gefinancierd moeten worden. Zorgverleners hebben immers al zo lang gedaan wat ze dachten dat zou werken. Zo is het softenondrama begonnen. En het DES-drama. In beide gevallen wisten artsen zeker dat de geneesmiddelen hielpen tegen ochtendmisselijkheid dan wel miskramen, maar bleken ze ernstige misvormingen te veroorzaken. Met de bovengenoemde weeënmeter ging het niet anders, al speelden de gevolgen zich af op minder grote schaal.

Een paar onderzoeksuitkomsten zijn belangrijk, zegt Van der Post: de perinatale sterfte en het functioneren op latere leeftijd. Vooral voor onderzoek aan dat laatste is moeilijk financiering te krijgen. Maar de verloskunde speelt zich af aan het begin van het leven. Gevolgen voor een kind kunnen jarenlange, zelfs levenslange impact hebben. En nu dreigt er een heel pakket aan niet-bewezen maatregelen ingevoerd te worden zonder deugdelijke evaluatie, vreest Van der Post.

De aanleiding voor het advies van de stuurgroep is de babysterfte, die in Nederland minder snel daalt dan elders. Zijn we werkelijk de op één na slechtste in Europa?

“Over cijfers moet je altijd een gezonde twijfel hebben. De Belgen tellen bijvoorbeeld de resultaten van het veel armere Wallonië niet mee, de Duitsers tellen het voormalige Oost-Duitsland niet mee. Maar overeind blijft dat we het slechter doen dan Scandinavië. Daar moeten we onszelf mee vergelijken. We hebben iets in te halen. De stuurgroep vindt dat de vermijdbare babysterfte met de helft moet worden teruggebracht. Dat lijkt een haalbaar doel.”

Wat doen wij slechter dan de Scandinaviërs?

“We weten het niet precies. Wel zien we in Nederland vaker substandard care: suboptimale zorg en omstandigheden. Dat kan beter. Daar komt bij dat relatief veel Nederlandse zwangeren roken en drinken, op late leeftijd zwanger zijn, veel tweelingen krijgen en vaker allochtoon zijn. Zo is de helft van alle kinderen op de intensive-care-couveuse er een van een tweeling. Ons hoge tweelingpercentage is te wijten aan de relatief hoge leeftijd van moeders en een beetje aan vruchtbaarheidsbehandelingen, ook weer door de hogere leeftijd.

“Waar het gaat om lifestyleverbeteringen, zoals stoppen met roken en drinken, zijn we als zorgverleners te lankmoedig. Daar moeten we meer bovenop zitten. Maar zomaar voorlichting geven, zoals de stuurgroep adviseert, is niet bewezen effectief. We moeten strategieën ontwikkelen om mensen bijvoorbeeld met roken te laten stoppen, en dan onderzoeken of het werkt. Dat geldt voor alle informatie die we geven. Dus wat vertel je precies? We moeten onderzoeken welke informatie leidt tot betere zorg.”

“En in de probleemwijken moeten we meer onderzoek doen. Vrouwen die vier of meer kinderen hebben gebaard, lopen bijvoorbeeld meer risico. Dat komt onder allochtonen meer voor. We moeten ook onderzoeken hoe we groeivertraging van de baby beter kunnen opsporen.”

Nederland staat erom bekend dat het veel te vroeg geboren kinderen niet altijd actief behandelt. Speelt dat mee in de babysterfte?

“Ongeveer driekwart van de babysterfgevallen betreft vroeggeboorten. Baby’s van 24 weken worden niet meteen behandeld om ze in leven te houden, die moeten eerst laten zien dat ze kunnen leven, wegens de geringe overlevingskansen en de grote kans op handicaps. Dat verhoogt natuurlijk onze sterftecijfers, maar dat is een bewuste keuze. Pas bij 25 weken worden baby’s actief behandeld om ze in leven te houden. Er zijn landen die al kinderen van 23 weken opvangen en ook bij ons schuift de grens op naar voren. Dat zal onze babysterftecijfers een beetje verlagen. Hetzelfde geldt voor het verhoogde aantal zwangerschapsafbrekingen na de 20-wekenecho, waar onlangs veel publiciteit over was. Als de afbreking plaatsvindt voor 22 weken, wordt zo’n sterfte niet meegeteld in de cijfers.”

Bij berichten over slechte verloskundige resultaten en babysterfte wordt in de media nogal eens de verloskundige aangevallen met termen als ‘vroedvrouwenmaffia’. Nederland is een van de weinige westerse landen met zelfstandig werkende verloskundigen en thuisbevallingen. Kan dat systeem in deze tijd nog wel?

“Uiteindelijk begint 42 procent van de vrouwen de bevalling onder de hoede van de verloskundige, dat zijn vrouwen met een laag risico. Bij deze groep vrouwen is de babysterfte bijzonder laag: 5 op de 10.000. En het percentage keizersneden bij vrouwen met een laag risico is 2 procent, tegen een landelijk gemiddelde van 16 procent. Dat zijn zulke goede cijfers, daar valt nauwelijks meer iets aan te verbeteren. Ook uit buitenlandse cijfers blijkt dat er bij zo’n 30 procent van de bevallingen geen doktershulp nodig is omdat de bevalling probleemloos verloopt. Dat klopt met onze cijfers.

“De voordelen van een thuisbevalling zijn onomstotelijk omdat vrouwen hun bevalling zelf kunnen regisseren. Bevallen in een ziekenhuis is in principe gevaarlijk: de kans op ingrepen bij laagrisicobevallingen is er groter, waarom is niet helemaal duidelijk. Het kan zijn dat onzekerder vrouwen eerder kiezen voor het ziekenhuis, het kan ook zijn dat er in het ziekenhuis eerder wordt ingegrepen.

“Dat alles betekent dat er wel degelijk een plaats is voor zelfstandig werkende verloskundigen. Maar die moet zichzelf wel upgraden. Het is te gek dat huisartsen en tandartsen academisch geschoold zijn, maar dat de professional die in eerste instantie maar liefst 80 procent van de zwangere vrouwen ziet – voordat een deel naar de gynaecoloog wordt verwezen – een hbo-opleiding heeft. Verloskundige zorg moet je op academisch niveau geven.”

De verloskundigen doen het blijkbaar goed. Waarom moeten ze dan hoger opgeleid worden?

“Het risico bij een thuisbevalling is erg laag, daar gaat weinig mis. Maar dat is niet de enige taak van de verloskundige. Zij maakt deel uit van de keten van verloskundige zorg, verwijst zwangeren naar de gynaecoloog. Bij die overdrachten – van verloskundige naar arts-assistent naar gynaecoloog – gaan dingen mis. Daar is de hele keten voor verantwoordelijk, dus ook de verloskundige. Daar is wellicht winst te behalen. Bovendien moet er meer samengewerkt gaan worden. Daarbij is het cruciaal dat de verloskundige een gelijkwaardige gesprekspartner is van de gynaecoloog, zoals de huisarts dat ook is.”

De stuurgroep vindt dat er in elk ziekenhuis altijd een gynaecoloog, anesthesist en kinderarts aanwezig moet zijn. Dat kan betekenen dat ziekenhuizen nog meer dan nu moeten fuseren en centraliseren en dat de thuisbevalling niet overal meer mogelijk is. Is dat wenselijk?

“Dat centralisatie werkt, is niet bewezen. Bovendien ontstaat er daardoor een tekort aan zorg in rurale gebieden. Dat geldt niet alleen voor de verloskunde en de thuisbevalling, maar voor alle acute zorg. De vraag is of we dat willen.”

De stuurgroep vindt dat elke zwangere in elk ziekenhuis de beschikking moet hebben over adequate pijnbehandeling. Is een bevalling zonder pijnbestrijding achterhaald?

“Wij hebben in het AMC altijd een ruggenprik aangeboden en patiënten daarbij goed voorgelicht over de risico’s ervan. Een ruggenprik kan koorts bij moeder en kind veroorzaken, wat de kans op een couveuseopname verhoogt, maar kan ook bijwerkingen geven zoals hoofdpijn achteraf. De voorlichting en de wetenschap dat pijnstilling beschikbaar is, leidt ertoe dat maar 6 procent van de patiënten er gebruik van maakt. Bij ons bevallen de meeste vrouwen prima zonder ruggenprik.”

Ook het alternatief, het zogenoemde pijnpompje, een infuus met een pijnstiller dat vrouwen zelf kunnen bedienen, is tegenwoordig populair. Geeft dat minder bijwerkingen?

“Dat pijnpompje met remifentanil, een snel werkend opiaat, bieden wij vrijwel niet aan. Vrouwen vinden het een prettig middel omdat ze het zichzelf kunnen toedienen, dat geeft ze een gevoel van controle. Maar dat is het placebo-effect. Het pijnpompje is een minder goede vorm van pijnbestrijding dan de ruggenprik, en gevaarlijk bij overdosering. Het is alweer een voorbeeld van een behandeling die is ingevoerd zonder dat er goed onderzoek naar is verricht.

“Onderzoek moet de basis zijn van ons handelen. We moeten in kaart brengen waar de gaten zitten in het wetenschappelijk bewijs. Want heel veel dingen weten we gewoonweg niet.”