Prik en test

Baarmoederhalskanker is in Nederland een zeldzame kanker, maar er hoeven minder vrouwen aan te sterven.

Door HPV-vaccinatie en door beter

bevolkingsonderzoek.

Kanker aan de baarmoederhals doodde in 2008 244 Nederlandse vrouwen. En ieder jaar horen ruim 700 vrouwen dat ze die kanker hebben. Die sterfte kan minder. Door vaccinatie en door verbetering van het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker.

Deze maand ploffen bij ruim een kwart miljoen 13- tot 16 jarige vrouwelijke pubers de uitnodiging voor een serie van drie prikken op de mat. Vorig jaar mislukte de campagne, door huiveringwekkende verhalen van priktegenstanders. Die roeren zich alweer. Meiden die vorig jaar niet kwam krijgen opnieuw een uitnodiging. En er is een nieuwe generatie: de meisjes die vorig jaar 12 werden.

Het dodental kan ook naar beneden door het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker te verbeteren. Dat bestaat ruim 30 jaar en alle vrouwen tussen de 30 en 60 jaar krijgen nu om de vijf jaar een uitnodiging om een uitstrijkje van hun baarmoederhals te laten maken. De baarmoederhals of -mond is de overgang tussen baarmoeder en vagina, een kleine ronde, op een getuite mond lijkende uitstulping van de baarmoeder, achterin de vagina.

Aan dat bevolkingsonderzoek doet 65 procent van alle uitgenodigden mee. “En meer dan de helft van alle vrouwen met baarmoederhalskanker,” zegt pathologiehoogleraar Chris Meijer, “zit in de groep die geen uitstrijkje laat maken. We hebben geprobeerd die toch te bereiken.”

De onderzoeksgroep van Meijer aan de Vrije Universiteit stuurde bijna 28.000 vrouwen in Amsterdam en omstreken met de post een zelftest toe. Een kwart stuurde een buisje vloeistof terug waarmee ze met een ook toegestuurd apparaatje hun baarmoedermond en diepe vagina hadden gespoeld.

Bij bijna 100 vrouwen vonden de onderzoeksartsen uiteindelijk verdacht weefsel waarvoor nader onderzoek nodig was (in de termen van het uitstrijkjesonderzoek: CIN2-celafwijkingen). En 76 vrouwen hadden al kanker, of celafwijkingen (CIN3) die behandeling noodzakelijk maakten. Het onderzoek is gisteren gepubliceerd (British Medical Journal, online 12 maart). De kans om bij die niet-deelnemers een tumor te vinden was ruim tweemaal zo groot als de kans op baarmoederhalskanker bij vrouwen die wel meedoen aan het bevolkingsonderzoek.

Meijer doet al decennia onderzoek naar baarmoederhalskanker, naar het bevolkingsonderzoek en de kwaliteit ervan. Die kwaliteit kan verbeteren, vindt hij, door over te stappen op een andere beoordeling van de uitstrijkjes. En wellicht ook door álle deelneemsters de thuistest te laten doen.

Vaccinatie, thuistest, verbetering van het bevolkingsonderzoek, het kan allemaal omdat vaststaat dat baarmoederhalskanker alleen ontstaat na een infectie met een van de vele typen humaan papillomavirus (HPV).

De vermoedens rezen ruim 30 jaar geleden. Er was weerstand, want HPV-infecties zijn heel gewoon, terwijl baarmoederhalskanker een zeldzame tumor is, maar in 2008 kreeg de Duitse onderzoeker Harald zur Hausen de Nobelprijs voor de geneeskunde voor zijn HPV-werk. Voor het Nobelcomité was Zur Hausens ontdekking – samen met zijn vasthoudendheid – net zo belangrijk als de ontdekking van hiv, het virus dat aids veroorzaakt. De ontdekkers van HPV en hiv deelden in 2008 de Nobelprijs voor de geneeskunde.

VOORLOPERCELLEN

Omdat vaststaat dat alle baarmoederhalskanker door een HPV-infectie wordt veroorzaakt, lag het voor de hand om te kijken of de traditionele beoordeling van het uitstrijkje niet beter vervangen kan worden door een test op een HPV-infectie in de baarmoedermond. Traditioneel zoeken pathologielaboranten op een microscopisch preparaat van het uitstrijkje naar kankercellen of hun voorlopercellen. Soms geholpen door scannende computers. In verschillende landen loopt inmiddels onderzoek waarmee is aangetoond dat een HPV-test beter is. Ook in Amsterdam is zo’n onderzoek bezig. Maar echt zeker ben je pas van het resultaat na een jaar of tien, of meer. Want baarmoederhalskanker is een trage tumor. Erg traag: een jonge vrouw, van zeg 17, die tijdens haar eerste sekservaringen een met HPV besmette partner treft, kan daar 15 tot 30 jaar later baarmoederhalskanker door krijgen. Zo traag.

Meijer en biostaticus Hans Berkhof maakten daarom een computermodel om de langetermijneffecten van een HPV-test te berekenen. Het invoeren van zo’n test, komt daar uit, maakt het bevolkingsonderzoek wel een paar miljoen euro duurder. Maar vrouwen hoeven minder vaak een uitstrijkje te laten maken. En er zijn vrouwen die ermee het leven wordt gered: de HPV-test detecteert een kanker beter dan de oude methode van naar cellen kijken (cytologische test). Daardoor is de duurdere HPV-test wel kosteneffectief (International Journal of Cancer, 28 januari online).

De cytologische beoordeling vertoont gebreken, legt Meijer uit, doordat soms afwijkingen worden gemist, terwijl een van de tumorvormen vaak over het hoofd wordt gezien. In de baarmoederhalsmond kan HPV plaatepitheel- of plaveiselcelcarcinomen en de zeldzamer adenocarcinomen veroorzaken. Eén op de vijf baarmoederhalstumoren is zo’n adenocarcinoom en blijft vaak onopgemerkt.

“Het is de vraag of de politiek die paar miljoen extra er voor over heeft”, zegt Meijer. De Gezondheidsraad is van plan om laat in het voorjaar de minister te adviseren over invoering van de HPV-test.

PRIKOPWINDING

Eerst wacht Nederland nog de opwinding over de nieuwe vaccinatiecampagne tegen baarmoederhalskanker. In april kunnen ruim een kwart miljoen Nederlandse meisjes en meiden zich laten vaccineren om hun kans op baarmoederhalskanker met eenderde te verlagen. Het is een vaccin tegen de twee typen HPV (16 en 18) die samen 70 procent van de baarmoederhalskanker veroorzaken. Aangetoond is dat het vaccin beschermt tegen het ontstaan van de voorstadia van baarmoederhalskanker. Aangenomen wordt dat dan de kanker ook niet meer ontstaat.

Vorig voorjaar was het HPV-vaccin in Nederland voor het eerst gratis beschikbaar. De toen gevoerde prikcampagne – een inhaalcampagne voor 13- tot 16-jarigen – is “eigenlijk mislukt”, zei Roel Coutinho, directeur van het Centrum voor Infectieziektebestrijding (CIb) van het RIVM begin vorige week op een persconferentie over de nieuwe vaccinatiecampagne.

“We zijn toen verrast door de rol die internet speelde als instrument van de vaccintegenstanders”, zei programmamanager Marina Conyn van het CIb. Ongeveer 45 procent van de 13- tot 16-jarigen haalde de hele serie van drie prikken. De meiden die de prikken wel haalden, overkwam niet wat de onheilsboodschappen van de priktegenstanders voorspelden. In Nederland stierven geen meisjes door het vaccin. Ook raakte niemand verlamd. Alleen veel pijn, jeuk en een rode huid rond de prikplek; buikpijn, hoofdpijn (bij 8 op de 10) en soms (2 op de 1.000) flauwvallen.

Afgelopen dinsdag promoveerde in Nijmegen Charlotte Lenselink op een proefschrift over seksueel gedrag van jonge vrouwen en HPV in het ‘pre-vaccintijdperk’. Straks meer over dat seksueel gedrag, maar in een van Lenselinks hoofdstukken staat dat 88 procent van de ouders eind 2005 zei een HPV-vaccinatie van hun 10- tot 12-jarige dochters te zullen accepteren. Een schril contrast met de 45 procent die in 2009 realiteit werd.

NATTEVINGERWERK

“Wacht even”, zegt Lenselink een dag na haar promotie aan de telefoon, “de 45 procent van vorig jaar waren oudere meisjes. Die nemen vaker zelf een beslissing en dan is de opkomst wat lager.” En in Engeland, zei Roel Coutinho van het CIb, haalde 60 procent van de 17- en 18-jarige vrouwen de HPV-prik en 89 procent van de 12-jarigen.

“Ik denk, ik hoop dat in Nederland nu 70 procent van de 12-jarigen opkomt”, zegt gynaecoloog-in-opleiding Lenselink, “maar het is nattevingerwerk hoor. Ik heb naar de nieuwe campagne gekeken. Het is duidelijk dat ik niet tot de doelgroep behoor, maar het lijkt me dat hij een stuk beter is dan vorig jaar. Hij is gericht op de meisjes, op de ouders en ook op de scholen en de pers. En er wordt goede informatie gegeven. Die ontbrak vorig jaar vrijwel.” Die informatie staat op www.prikenbescherm.nl.

Toch zijn de cijfers in Lenselinks proefschrift nog steeds preciezer dan die op www.prikenbescherm.nl. Het antwoord op de vraag ‘Hoe groot is de kans dat je een HPV-infectie oploopt?’ is daar: ‘HPV komt veel voor. Meer dan 80 procent van de mensen die seksueel actief is, heeft wel eens een HPV-infectie gehad. Het virus komt het meest voor bij jongere vrouwen en mannen.’

Hoe vaak, dat liet Lenselink zien bij een onderzoek onder ruim 2.000 18- tot 29-jarige vrouwen. Van de 18-jarigen in haar onderzoek was op dat moment al 10 procent besmet. Dat is interessante informatie voor jongeren.

Die prevalentie (het aantal besmettingen op een bepaald moment) loopt in rechte lijn op tot ruim 20 procent besmetten bij 24-jarige vrouwen. Tot het dertigste levensjaar blijft dat de besmettingsgraad. Er ontstaat een plateau. Daarna neemt het aantal besmettingen af.

BESMET

Interessanter misschien, voor ouders en hun nog jongere dochters die nu gaan beslissen of ze zich laten vaccineren, is de kans om snel besmet te raken. Lenselink rangschikte haar cijfers ook naar het aantal jaren dat haar proefpersonen al seksueel actief waren. Van de vrouwen die nog geen jaar geleden voor het eerst seks hadden was al ruim 10 procent met HPV besmet. Na zeven jaar werd een plateau bereikt. Toen was al één op de vier vrouwen besmet.

In reviewartikelen over HPV staat dat 20 tot 40 procent van de 25-jarigen besmet is. Het is regioafhankelijk. Gemeten over 5 jaar is in zo’n groep twintigers 60 procent van de vrouwen al eens besmet geweest, of is het nog steeds.

Lenselink laat zien dat de kans om besmet te raken groot is bij vrouwen die vaak vrijen (meer dan twee keer per week) en over een langere periode veel verschillende partners hebben. Twee tot zes partners is behoorlijk riskanter dan één partner. En meer dan zes is weer wat gevaarlijker.

WRATTEN

Er bestaan ruim 100 verschillende typen HPV, waarvan er 60 via seks de cellen in vagina en baarmoederhals kunnen infecteren. Van 15 hoogrisicotypen staat vast dat ze baarmoederhalskanker kunnen veroorzaken. Een paar daarvan veroorzaken vooral genitale wratten (de HPV-typen 6 en 11) en bijna nooit (in 0,04 procent van de patiënten) baarmoederhalskanker. De 40 overige HPV-typen zorgen bijvoorbeeld voor wratten op handen en voeten. Ze worden niet via seks overgebracht, maar via de vloer van de gymzaal.

Een HPV-besmetting is dus heel gewoon. Doe een meting bij seksueel actieve twintigers en minstens één op de vier is met HPV besmet. Wie twee jaar later bij dezelfde groep zou meten, vindt evenveel besmettingen, maar vaak bij andere mensen in die groep.

Een HPV-besmetting mag dan gewoon zijn, de baarmoederhalskanker die het virus kan veroorzaken is zeldzaam. De tumorsoort staat in Nederland net niet in de toptien van meestvoorkomende kankers bij vrouwen. Nog geen 2 procent van de 41.418 nieuw ontdekte tumoren in 2007 was een baarmoederhalskanker. Het waren er 734.

Nog geen 1 procent van de vrouwen die ooit in het leven met HPV besmet zijn geweest krijgt baarmoederhalskanker. Vaststaat dat verreweg de meeste HPV-besmettingen verdwijnen, na een paar maanden of na anderhalf jaar. De vakterm is klaring.

Zeker is ook dat maar twee subtypen (HPV 16 en HPV 18) 70 procent van alle tumoren veroorzaakt, terwijl die twee typen nog geen 25 procent van alle besmettingen veroorzaken.

HPV 16 en 18 slagen erin om langer dan de andere HPV-typen in het lichaam aanwezig te blijven. Als ze zich definitief vestigen in basale epitheelcellen (zie kader) bevorderen ze daar met hun weinige virale eiwitten de celdeling. En tijdens die jarenlang verhoogde, slecht gecontroleerde celdelingen ontstaan er mutaties in de delende cellen die uiteindelijk een cel tot kankercel kunnen maken.

UITNODIGING

De kans is klein, maar de jonge vrouw, van zeg 17, die tijdens haar eerste sekservaringen een met HPV besmette partner treft en daar 30 jaar later baarmoederhalskanker door krijgt bestaat echt. En ze is niet de enige, hoewel baarmoederhalskanker ook al ruim tien jaar na besmetting kan ontstaan.

Op haar 47-ste zou ze al vier keer (toen ze 30, 35, 40, 45 was) een uitnodiging voor het maken van een uitstrijkje hebben gehad. Zo’n decennialange besmetting zou bij die onderzoeken toch wel aan het licht zijn gekomen?

“Dat hoeft niet”, zegt pathologiehoogleraar Chris Meijer. “Nederland heeft een van de beste bevolkingsonderzoeken naar baarmoederhalskanker ter wereld”, zegt Meijer, “maar er blijven vrouwen bij wie tussen de uitstrijkjes door toch baarmoederhalskanker aan het licht komt.”

Bij het bevolkingsonderzoek zoals dat nu wordt uitgevoerd, met om de vijf jaar een uitstrijkje, wordt per vijfjaarsinterval bij één op de duizend van de deelnemende vrouwen tussentijds baarmoederhalskanker ontdekt.

Meijer: “We hebben kennelijk met elkaar afgesproken dat dat intervalrisico van 0,1 à 0,2 procent acceptabel is.” Anders zou de uitnodiging voor het uitstrijkje vaker worden gestuurd. En zou er beter naar adenocarcinomen worden gespeurd.

“Als je niet naar de cellen van het uitstrijkje kijkt, maar op DNA van HPV test, dan vind je tijdens een screeningsronde veel meer kanker en daalt de kans op een intervalkanker tot 0,05 procent”, schetst Meijer het voordeel van de HPV-test. Die test is inmiddels zo uitgebalanceerd dat hij niet te gevoelig is. Meijer: “Anders krijgt iedere vrouw met een tijdelijke HPV-infectie een verontrustende uitslag. De test is nu zo dat net zo veel vrouwen als nu – achteraf onterecht – voor nader onderzoek worden doorverwezen naar de gynaecoloog. Alleen vindt die meer echte tumoren.”