Meeste miljarden moeten komen van de zorg

Ambtenaren werken aan plannen om 35 miljard euro te bezuinigen. De zwaarste klappen zullen vallen bij het ministerie van Volksgezondheid. Eerste deel van een serie.

Wat onwennig bestudeert Jet Bussemaker een verfrommeld velletje papier met treintijden. De ene dag is ze nog staatssecretaris van Volksgezondheid met chauffeur, de andere dag is ze haar baan kwijt en moet ze met het openbaar vervoer van hot naar her voor de PvdA-verkiezingscampagne. Daardoor passen veel minder afspraken in een dag. Maar even tijd voor een gesprek over de miljardenbezuinigingen op het ministerie van Volksgezondheid heeft ze wel.

Het kabinet-Balkenende IV gaf twintig ambtelijke werkgroepen de opdracht om uit te zoeken hoe 35 miljard te bezuinigen valt op de totale rijksuitgaven. Elk departement moet zo’n 20 procent inleveren om het grote gat in de overheidsfinanciën te dichten dat is ontstaan door de kredietcrisis. VWS moet de hoogste bedragen zien te vinden. De huisartsen en ziekenhuizen moeten circa 6,6 miljard bezuinigen. En er zal 4,5 miljard op de langdurige zorg worden gekort, ook wel de AWBZ-zorg genoemd.

Bussemaker schetst een paar bezuinigingsmogelijkheden voor de langdurige zorg. Een snelle ingreep is mensen zelf huur te laten betalen voor hun woonruimte in verpleeg- of verzorgingshuizen. Alleen de zorg die ze krijgen komt dan nog uit de collectieve AWBZ-pot. Ook de kosten die ouderen in tehuizen maken voor elektriciteit, wassen en het verzekeren van meubels zouden de bewoners voortaan zelf moeten dragen.

Dit scheiden van wonen en zorg, naar Scandinavisch voorbeeld, bespaart jaarlijks 625 miljoen euro, blijkt uit onderzoek. Het CDA en de VVD pleiten daar al tijden voor. Mensen kunnen dan makkelijker zelf passende woonvormen kiezen, voor meer luxe bijbetalen en zonodig huursubsidie krijgen.

Bussemaker en haar partij (PvdA) hebben vorig jaar een snelle invoering hiervan nog tegengehouden. Ze kozen voor de geleidelijke weg. „Te veel mensen zouden er ineens enorm op achteruitgaan”, zegt Bussemaker. „Met name AOW’ers en jonggehandicapten.” Maar als er een rechts kabinet komt, zal dat naar verwachting snel alle huisvestingskosten uit de AWBZ halen. Kamerlid Jan de Vries (CDA) zou er voor tekenen en zegt dat „het een illusie is om te denken dat dit soort operaties kunnen zonder pijn”. Welgestelde burgers die makkelijk hun eigen woonlasten kunnen betalen en niet in aanmerking komen voor huursubsidie, zullen deze versobering het meeste voelen.

De christen-democraten wijten de „uitgavenexplosie in de zorg” aan „de vergaande collectivisering van persoonlijke verantwoordelijkheid”, aldus het wetenschappelijk instituut van het CDA. De partij wil collectieve aanspraken inperken en bijvoorbeeld jeugdzorg, verslavingszorg en welzijnswerk uit de AWBZ halen en bij andere regelingen onderbrengen zoals de zorgverzekering. Zo wil het CDA de komende twee kabinetsperiodes 6 miljard euro minder aan de zorg besteden.

De PvdA kiest ervoor om hogere inkomens meer te belasten. Nu betaalt jan modaal evenveel premie als mensen met een topinkomen. De PvdA wil dat de hogere inkomens via de belasting meer premie betalen, waardoor de AWBZ-inkomsten toenemen. De tekorten slinken dan snel.

Politiek minder controversieel is het om slecht presterende instellingen te laten werken zoals de goede uitschieters. Een bureau berekende dat oudereninstellingen 2,8 miljard euro kunnen besparen als inefficiënte instellingen hun prestaties opkrikken tot het niveau van de koplopers. Als de hele thuiszorg zou werken als de thuiszorgorganisatie Buurtzorg, zou dat 2,7 miljard opleveren.

Zorg verlenen in kleine teams zonder bemoeienis van talrijke managers, zoals Buurtzorg doet, staat voorlopig haaks op de trend van grootschaligheid die ontstond toen het marktdenken in de thuiszorg opkwam. Met de verkiezingen in zicht is de discussie opgelaaid of meer marktwerking de zorg wel goedkoper maakt. De PvdA zegt dat er dan alleen op geld gelet wordt en niet op cliënttevredenheid. In de ziekenhuissector wil het CDA juist honderden miljoenen extra besparen met meer marktwerking.

Demissionair minister Ab Klink (Volksgezondheid, CDA) hoopt met meer competitie de doelmatigheid van zorginstellingen te stimuleren. Pas als die besparingsmogelijkheid is uitgeput, wil hij instellingen korten of burgers opzadelen met extra kosten. Maar met de grote bedragen die Volksgezondheid moet inleveren, ontkomt de politiek waarschijnlijk niet aan inperking van het verzekerde pakket of verhoging van het eigen risico.

Iedere Nederlander met een ziektekostenverzekering heeft recht op een minimum aan zorg, die in het basispakket. Ook dat pakket is kandidaat om 20 procent goedkoper te worden. Het College voor Zorgverzekeringen bewaakt de inhoud van het pakket en adviseert de minister om er behandelingen in op te nemen, of uit te halen. 20 procent bezuinigen, is niet makkelijk, zegt bestuursvoorzitter Dik Hermans. „Tenzij je hele velden van interventies buiten het pakket laat vallen.” Alle kosten van de huisarts bijvoorbeeld. Iedereen krijgt dan een rekening na een bezoek aan de huisarts.

Dat idee kun je uitbreiden. Je kunt bepalen dat mensen alles onder de 100 euro zelf moeten betalen. „Maar ja, zodra je die grens openbaar maakt, kost alles opeens net iets meer dan 100 euro”, zegt Hermans. „Het is een perverse prikkel, maar het levert forse bedragen op. De meeste geneesmiddelen gaan er dan uit. En de rollator. En de huisarts. Dat is bij elkaar zo een kwart van het pakket.”

Een andere mogelijkheid is om niet aan de onderkant, maar aan de bovenkant van het pakket te snijden. De hele dure zorg, aan het eind van het leven. Als het bijvoorbeeld meer dan 80.000 euro kost om één patiënt één extra levensjaar van goede kwaliteit te bieden, zou die ingreep niet meer vergoed worden. Dan zou een 15.000 euro kostende behandeling van een kankerpatiënt die daarmee zijn leven twee maanden rekt, ook onvoldoende kosteneffectief zijn en voor eigen rekening komen. „Die behandelingen zijn niet zeldzaam”, zegt Hermans. „Maar de politiek wil er niet aan om die grens te stellen, ook al neemt dit type zorg exponentieel toe.”

Hermans zou willen dat de politiek de consequenties van ongezond gedrag bespreekbaar maakt. Het wordt steeds duidelijker dat een slechte levensstijl dure, chronische ziekten veroorzaakt. Hermans: „Het tegengaan van roken, overgewicht en ongezond eten is met financiële prikkels te stimuleren.” Zorgverzekeraars kunnen het eigen risico deels voor hun rekening nemen als verzekerden gezonder gaan leven. Ze kunnen ook de premie verhogen van klanten die volharden in ongezond gedrag – net als levensverzekeraars die rokers een hogere premie vragen.

De overheid kan ook een beroep doen op artsen om te bezuinigen. Nederlanders zijn verzekerd voor zorg door medische specialisten. De precieze inhoud daarvan verandert afhankelijk van de laatste inzichten bij de artsen die worden vastgelegd in richtlijnen. Ambtenaren van Volksgezondheid willen dat artsen bij het opstellen van die richtlijnen meer rekening houden met de doelmatigheid van verrichtingen. Dat zou veel geld schelen.

Van alle besparingsopties is verhoging van het eigen risico misschien wel de makkelijkste. Nu is het verplichte eigen risico in de basisverzekering 165 euro. Iedereen die naar het ziekenhuis gaat of medicijnen bij de apotheek haalt, betaalt de eerste 165 euro zelf. Dit bedrag zou het volgende kabinet kunnen verhogen, of er ook de zorg bij de huisarts en verloskundige onder kunnen brengen.

De komende bezuinigingsoperatie is een mooie aanleiding om de bureaucratie in de zorg te verminderen. „We hebben regeling op regeling gestapeld om het voor iedereen rechtvaardig te maken, maar we zijn doorgeschoten. Het is niet rechtvaardig, niet transparant en moeilijk uitvoerbaar geworden”, zegt CDA’er De Vries.

Chronisch zieken moeten bijvoorbeeld eerst een eigen bijdrage betalen, maar krijgen die deels terug via een compensatieregeling. Ook krijgen ze een zorgtoeslag en, nadat ze allerlei ‘indicaties’ hebben aangegeven, een tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten. Dit rondpompen van geld en de beoordeling waar mensen recht op hebben, kost het Rijk miljoenen. Linkse partijen willen de zorgtoeslag inruilen voor een inkomensafhankelijke premie voor de basispolis. Het CDA houdt er – als uitvinder van die toeslag – aan vast. Maar, zegt CDA’er De Vries: „Niets is voor ons meer een taboe in deze heroverweging.”