Volg het niet-pluisgevoel

Sommige huisartsen wantrouwen hun intuïtie als ze een patiënt zien.

Dat is verkeerd, vindt onderzoeker Erik Stolper.

De patiënt heeft vage maar hardnekkige klachten die niet duidelijk naar één ziekte wijzen. Hij gedraagt zich anders dan de huisarts hem kent. Stiller. Of juist veel klageriger dan normaal. Moet de huisarts hem naar huis sturen? Hem vanmiddag nog een keer terug laten komen? Of meteen door naar het ziekenhuis?

Zulke dilemma’s heeft een huisarts dagelijks, zegt huisarts Erik Stolper. Hij promoveerde vrijdag in Maastricht op een onderzoek naar de manier waarop huisartsen hun intuïtie gebruiken om een diagnose te stellen.

Vrijwel overal werken huisartsen volgens strakke, op wetenschappelijk bewijs gebaseerde protocollen voor het stellen van diagnoses. Ze vragen naar klachten, doen lichamelijk onderzoek en vragen eventueel laboratoriumonderzoek aan. Daaruit rolt een rijtje mogelijke diagnoses, die een voor een afgestreept worden. Toch zijn er sterke culturele verschillen binnen Europa. Het gebruiken van intuïtie wordt in het ene land gezien als goede zorg, in het andere land is het taboe.

Stolper, tijdens een gesprek in Utrecht: „Soms vind je niks duidelijks en toch krijg je plots een ongemakkelijk gevoel. Je merkt het in je onderbuik, je hart klopt, je handen zweten. Het kan al op komen zetten als je de patiënt uit de wachtkamer haalt. Je weet: dit is niet pluis. Het onrustige gevoel ebt pas weg als er een diagnose is gesteld en je weet hoe je moet handelen.”

De meeste zorgverleners kennen het ‘niet-pluisgevoel’. Verpleegkundigen die bijvoorbeeld werken op de intensive care, spoedeisende hulp of in verpleeghuizen, nemen een niet-pluisgevoel vaak erg serieus. Ze leren hun studenten dat ook te doen. Toch is er weinig bekend over de diagnostische waarde van zulke gevoelens; er zijn alleen enkele kleine onderzoeken. Daaruit bleek bijvoorbeeld dat het niet-pluisgevoel van huisartsen bij patiënten met pijn op de borst redelijk goed voorspelt hoe ernstig de uiteindelijke aandoening is.

En toch: sommige huisartsen vinden het niet rationeel en wetenschappelijk om hun intuïtie te gebruiken, concludeerde Stolper uit praatgroepen met huisartsen en een enquête onder Europese collega’s.

Johannes Hauswaldt, huisarts en onderzoeker bij de Universiteit van Hannover, zegt desgevraagd dat dat in Duitsland nog sterker geldt dan in Nederland. Hij interviewde negen huisartsen een-op-een. „Er heerst een taboe op het gebruiken van het hier stimmt etwas nicht-gevoel. Huisartsen schamen zich er bijna voor dat ze zulke gevoelens serieus nemen, zo onwetenschappelijk vinden ze het.”

Ook in Frankrijk heerst wantrouwen, volgens Magali Coppens van de universiteit in Brest. Zij bekeek wat Franse huisartsen eigenlijk verstaan onder een niet-pluisgevoel. „Ik kreeg soms ronduit sarcastische reacties op mijn onderzoek.”

In Nederland en België zijn juist veel artsen te vinden die wél openlijk vertrouwen stellen in het niet-pluisgevoel. Stolper: „In onze discussiegroepen bleken veel huisartsen zulke gevoelens wel degelijk te gebruiken, ze varen er alleen niet blind op.”

Opvallend is dat de medische tuchtraad het niet-pluisgevoel regelmatig noemt bij het vellen van het oordeel. Stolper onderzocht 34 casussen van huisartsen en specialisten.

Zoals deze, uit 2003. Een patiënt heeft niet alleen erge pijn in zijn rug, maar voelt zich algeheel beroerd, heeft geen zin in eten en last van zijn buik. Onderzoek aan de rug en buikorganen levert niets op. De bloedwaarden van de patiënt zijn echter wel afwijkend. Tegenover het tuchtcollege verklaart de dokter dat hij een niet-pluisgevoel had. Maar in plaats van direct meer onderzoek te laten verrichten, draagt de arts de patiënt over aan een collega. De arts beweert dat hij zijn niet-pluisgevoel besproken heeft met zijn collega, maar daarover staat niets in de medische dossiers. De man blijkt kanker te hebben, waar hij enkele maanden later aan overlijdt.

Stolper: „De tuchtraad verwijt artsen niet dat ze een diagnose gemist hebben, maar wel dat ze geen consequenties verbinden aan hun niet-pluisgevoel. Zulke uitspraken veronderstellen impliciet dat het niet-pluisgevoel diagnostische waarde heeft.”

Hauswaldt vindt dat fascinerend. „In Duitsland zou een arts nooit afgerekend worden op het niet volgen van zijn niet-pluisgevoel. We worden immers geacht niet op zulke gevoelens te vertrouwen.” Dat geldt ook voor Frankrijk, volgens Coppens.

Maar waar is dat niet-pluisgevoel eigenlijk op gebaseerd? Stolper: „Niet alleen op gevoel, maar vooral ook op feiten. Een huisarts gebruikt medische kennis uit boeken. Even belangrijk is de ervaring die hij met andere patiënten heeft opgedaan én wat hij weet van de context van zijn individuele patiënt: leefstijl, omgeving, geschiedenis en karakter. Wij denken dat het niet-pluisgevoel de arts sneller laat navigeren door al deze kennis samen. Het laat hem informatie tegen elkaar afwegen.”

Medische opleidingen zouden volgens de drie onderzoekers meer aandacht moeten besteden aan intuïtie. Stolper: „Mijn stelling is: bij een duidelijke diagnose moet een arts vooral standaarden volgen. Maar in die gevallen waarin zelfs een ervaren arts geen diagnose heeft, is het niet-pluisgevoel een waardevol hulpmiddel.”