Een uur leven kost maximaal 9 euro 13

Stel je voor. Zojuist heb je te horen gekregen dat je vergevorderde dikke darmkanker hebt die niet meer te genezen is. Er is een geneesmiddel beschikbaar dat de ziekte kan vertragen en waardoor je misschien een paar maanden langer kunt leven, maar de kosten hiervoor bedragen vijftigduizend euro. Is een paar maanden langer leven wel zoveel geld waard? De meeste mensen zullen deze vraag direct met ‘ja’ beantwoorden. Dit verandert echter zodra niet zijzelf, maar een willekeurige vreemde lijdt aan dikke darmkanker. Als elk beschikbaar nieuw geneesmiddel in het behandelarsenaal wordt opgenomen, zullen de zorgkosten flink stijgen en daardoor ook de zorgpremies. Zijn we dan ook bereid te betalen of moeten we een maximum vaststellen?

Sinds de jaren tachtig is het aantal middelen voor de behandeling van dikke darmkanker flink uitgebreid. Deze nieuwe behandelingen zijn vaak zeer kostbaar. Zo kost een behandeling met Cetuximab ongeveer 25.000 euro. Dit middel zorgt voor een gemiddelde levensverlenging van enkele maanden. Voor andere aandoeningen zijn soortgelijke ontwikkelingen gaande: er zijn nieuwe, vaak dure therapieën beschikbaar gekomen. Het budget stijgt niet automatisch mee en aangezien elke euro maar één keer kan worden uitgegeven wordt het steeds moeilijker om iedereen de beste behandeling te geven. Hierdoor ontstaat de vraag of een patiënt dure behandelingen, die misschien zorgen voor een paar maanden levensverlenging, nog wel moet krijgen. Binnen de gezondheidszorg worden artsen, apothekers, ziekenhuisdirecties en zorgverzekeraars steeds vaker met dit soort moeilijke keuzes geconfronteerd.

De vraag die hieraan ten grondslag ligt, is wat wij een mensenleven waard vinden. Het lijkt immoreel om te proberen een prijskaartje aan een leven te hangen. Toch wordt binnen de gezondheidszorg al druk gerekend. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de zogenaamde Quality Adjusted Life Year (QALY). Dit is een maat waarin de kosten van de medische behandeling in verband worden gebracht met het aantal gewonnen levensjaren. De gewonnen levensjaren worden gecorrigeerd voor de kwaliteit van leven. Hiervoor wordt een correctiefactor gebruikt die maximaal één is en wordt verlaagd indien er bijvoorbeeld bijwerkingen optreden. Als een behandeling tienduizend euro kost en een patiënt hierdoor zes maanden langer leeft met een kwaliteit van leven van tachtig procent, dan bedraagt de prijs van één QALY10.000 euro gedeeld door de levensverlenging in jaren (0,5) keer de correctiefactor voor de kwaliteit van leven (0,8); ofwel 25 duizend euro.

Het is een grote stap om te accepteren dat aan een mensenleven een prijskaartje in de vorm van een QALY kan worden gehangen. Het vaststellen van de maximumprijs die op het kaartje komt te staan is echter nog veel moeilijker. Dit probleem wordt tot op heden overgelaten aan de verschillende partijen in het zorgveld. Deze hebben echter ieder hun eigen perspectief, waardoor zij niet kunnen of willen beslissen wat de prijs van een QALY moet zijn. In plaats daarvan wordt de bal aan elkaar toegespeeld. De zorgverzekeraar spreekt de ziekenhuisdirectie aan op de hoge kosten, de directie gaat op haar beurt naar de apotheker en arts; zij moeten samen met elke patiënt een afweging maken. Als duidelijke keuzes uitblijven, zullen de behandelingen worden uitgevoerd waardoor de zorgkosten en daarmee de premies blijven stijgen. Dat is geen probleem zolang iedereen daarvoor wil betalen. Wel kan er ongelijkheid ontstaan, waarbij bijvoorbeeld de meest mondige patiënt of patiëntengroep eerder een behandeling krijgt of patiënten op basis van hun postcode een behandeling wordt onthouden. Op de huidige manier wordt nooit een duidelijke oplossing gevonden die iedereen tot tevredenheid stemt.

Het lijdt geen twijfel dat het vaststellen van de maximumprijs van een QALY een politiek lastige en ethisch zware beslissing is. Dit mag echter geen reden zijn om haar niet te nemen. In andere sectoren gebeurt dit ook. Een recent voorbeeld is het treinongeluk bij Barendrecht ten gevolge van het negeren van een rood sein, waarbij één dode viel. Als de prijs van een leven oneindig zou zijn zouden alle zesduizend seinen in Nederland direct moeten worden aangepast om dit soort ongelukken te voorkomen zoals de Onderzoeksraad voor Veiligheid bepleitte. Dit is echter niet gebeurd; volgens minister Eurlings wogen de kosten niet op tegen de baten.

Wij vinden dat een beslissing over de maximumprijs van een QALY niet langer alleen kan worden overgelaten aan de individuele partijen in het zorgveld. Er is een brede maatschappelijke consensus nodig. In 2006 heeft de Raad voor de Volksgezondheid en de Zorg voorgesteld om de prijs vast te stellen op tachtigduizend euro, omgerekend 9 euro 13 per uur. In Engeland wordt door het National Institute for Health and Clinical Excellence een bedrag van dertigduizend pond gehanteerd. Het voorstel van de Raad van de Volksgezondheid en de Zorg zou een goede aftrap kunnen zijn voor een brede maatschappelijke discussie, maar helaas durft niemand in Den Haag zich hier over uit te spreken. Naar onze mening is de minister van Volksgezondheid de aangewezen persoon om deze brede maatschappelijke discussie te starten. Dan kan er een einde worden gemaakt aan de onduidelijkheid die nu de praktijk beheerst.

Jesse Swen, Marloes ten Brink en Lisanne Krens zijn apotheker bij de afdeling klinische farmacie en toxicologie van het Leids Universitair Medisch Centrum en in opleiding tot ziekenhuisapotheker.