Dodelijk toeval valt niet uit te sluiten

Na fouten bij het onderzoek naar probiotica, neemt de roep om strenger toezicht toe. Met welk nut, vragen Rudi Westendorp en Frits Rosendaal zich af.

Er lijkt iets grondig mis met het geneesmiddelenonderzoek. Die conclusie kun je trekken uit de ophef over onderzoeken naar de virusremmer Tamiflu en de Nederlandse probioticastudie.

Bij het onderzoek naar probiotica – gezond geachte, maar in dit geval dodelijk gebleken bacteriën – zijn grote fouten gemaakt, concludeerde de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) deze maand. Ernstige bijwerkingen werden te laat gemeld en de aan patiënten verstrekte informatie zou onjuist zijn geweest. De inspectie meent dat academische onderzoekers en bestuurders de procedurele kant van de geneesmiddelenstudies onderschatten en suggereert dat een en ander bij de farmaceutische industrie beter is geregeld.

Dit gebeurt minder dan een week nadat de strijd om de effectiviteit van de virusremmer Tamiflu is losgebroken. Het toonaangevende medische tijdschrift British Medical Journal meent dat de resultaten van studies die door fabrikanten werden uitgevoerd, slecht of te laat toegankelijk zijn geworden, en de objectiviteit van de onderzoekers wordt betwijfeld.

Moet het geneesmiddelenonderzoek met meer of minder academische of farmaceutische inbreng geregeld worden? Dat is het dilemma dat nu voorligt. De farmaceutische industrie heeft grote financiële belangen bij de uitkomsten van onderzoek, en er zijn talloze voorbeelden waarbij dit heeft geleid tot een verdraaiing van de werkelijkheid: van het te rooskleurig voorstellen van de resultaten tot het achterhouden van data over fatale bijwerkingen. Neem pijnstiller Vioxx, dat naar schatting tot ruim 30.000 doden aan hartinfarcten en beroertes heeft geleid. Dat risico was al drie jaar bij fabrikant Merck bekend voordat het middel uit de markt werd genomen.

Academische onderzoekers hebben in het algemeen niet zulke financiële belangen, maar schieten blijkbaar soms tekort in de uitvoering van het onderzoek, al dan niet „verblind door hun enthousiasme”. Zowel academische onderzoeken als die van de farmaceutische industrie hebben dus hun beperkingen, die uiteindelijk kunnen leiden tot dodelijke fouten. Een voor de hand liggende reactie is dat de overheid zich, via de Inspectie voor de Gezondheidszorg, een grotere rol toe-eigent. Immers, zo is de redenering, zij zou als onafhankelijk toezichthouder de belangenafweging voor, tijdens en na het onderzoek het beste kunnen behartigen. Ook zou zij een betere uitvoering van de regelgeving kunnen afdwingen.

De kern van de zaak is wie op welk moment van het geneesmiddelenonderzoek de beschikbare informatie weegt en daarover besluiten neemt. Die afweging vereist diepgaande kennis van de inhoudelijke en methodologische aspecten van het onderzoek. En dat geldt ook voor de tussentijdse analyses van de uitkomsten van het onderzoek. Het is de vraag of de Inspectie voor de Gezondheidszorg die kennis in huis heeft.

Het zal voor iedereen duidelijk zijn dat er altijd toevalsfluctuaties optreden in de aantallen ziekte- of sterfgevallen, en dat deze groter zijn naarmate het onderzoek minder ver gevorderd is en nog maar een gering aantal patiënten omvat. Het valt dan ook te betwijfelen of het intern eerder melden van sterfgevallen in de probioticastudie tot een eerder stopzetten van het onderzoek had geleid. Het lijkt ons onwaarschijnlijk dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg over voldoende expertise beschikt om daar zelfstandig gefundeerde beslissingen over te nemen.

Dat geldt ook voor de beslissingen voor aanvang en na afloop van de studie. Zo is het voor veel deskundigen nog steeds de vraag of in de probioticastudie het grotere aantal overledenen in de behandelde groep werkelijk op een nadelig effect van probiotica berustte, of op een zeer ongelukkig uitgevallen toevalsvariatie.

Uit de bovengenoemde geneesmiddelenonderzoeken kunnen lessen worden getrokken. Tekortkomingen in de procedure moeten worden gecorrigeerd en over tussentijdse analyses moet verder worden nagedacht. Maar de commotie suggereert dat het hele systeem op z’n kop moet. Het is zeer twijfelachtig of het daar beter van wordt.

Rudi Westendorp en Frits Rosendaal zijn als hoogleraar verbonden aan het Leids Universitair Medisch Centrum.